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　　一、陜西跨省異地就醫(yī)備案登記表

　　二、個人承諾書

　　三、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診個人證明材料

　　溫馨提示：西安異地異地就醫(yī)備案有效期限

　　各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門不得根據(jù)基本醫(yī)保險種、疾病病種、就診類型等情況設(shè)置低于下列規(guī)定的備案有效期限。

　　1.跨省異地長期居住人員，實行“一次備案、長期有效”，即參保人員未申請備案信息變更或個人在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)參保狀態(tài)未發(fā)生變更時，已登記的備案信息長期有效。參保地可設(shè)置變更或取消備案時限，原則上不超過6個月。通過個人承諾制進(jìn)行備案的參保人員，有效期為3個月。3個月內(nèi)按規(guī)定及時完整補充跨省異地就醫(yī)登記備案所需資料的，接續(xù)享受“長期”有效期限。3個月有效期內(nèi)，承諾人未按規(guī)定及時完整補充跨省登記備案所需資料的，即終止其備案有效期。

　　2.跨省臨時外出就醫(yī)人員，實行“一次備案、6個月有效”，有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，有效期滿后按本規(guī)程重新申請登記備案。