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　　點(diǎn)此查看“江門市人民政府辦公室關(guān)于貫徹落實(shí)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的意見“原文

　　一、增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能

　　(一)增強(qiáng)職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障功能。提高職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在職職工在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，一級(jí)及以下(含未定級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下同)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例不低于75%，二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例不低于60%。參保人員經(jīng)一級(jí)及以下選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)(即每次門診轉(zhuǎn)診的有效期為30日，超過有效期需重新辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，方可按轉(zhuǎn)診的基金支付比例享受待遇，下同)在本人選定的二級(jí)或三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，基金支付比例不低于70%。參保人員經(jīng)選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)到非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，基金支付比例不低于50%。因急救和搶救需要，參保人員到非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，基金支付比例不低于50%。退休人員支付比例在上述支付比例的基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。

　　年度最高支付限額按江門市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%確定，并按選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別設(shè)置兩個(gè)限額，其中，一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每月最高支付限額不低于80元，二級(jí)或三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每月最高支付限額不低于70元。當(dāng)月累計(jì)未達(dá)到最高支付限額，可結(jié)轉(zhuǎn)到下月使用。年度累計(jì)未達(dá)到最高支付限額的，不可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。參保人員因急救和搶救需要，或經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，月度支付限額與本人選定的二級(jí)或三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高支付限額使用同一限額。

　　(二)同步完善居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇。居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例不低于75%。參保人員經(jīng)選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)到非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，基金支付比例不低于50%。因急救和搶救需要，參保人員到非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，基金支付比例不低于50%。年度最高支付限額不低于320元。年度累計(jì)未達(dá)到最高支付限額的，不可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。參保人員因急救和搶救需要，或經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，年度支付限額與本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高支付限額使用同一限額。

　　二、改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法

　　在職職工和退休人員個(gè)人賬戶的計(jì)入辦法統(tǒng)一按《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》(粵府辦〔2021〕56號(hào))第七條的規(guī)定執(zhí)行。其中，在職職工本人參保繳費(fèi)月基數(shù)為本人參保繳費(fèi)上月基數(shù)。退休人員月劃入額度為2021年江門市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%。

　　2022年7月1日后補(bǔ)繳之前的職工醫(yī)保欠費(fèi)，補(bǔ)劃入的個(gè)人賬戶待遇統(tǒng)一按粵府辦〔2021〕56號(hào)文第七條的規(guī)定執(zhí)行，補(bǔ)繳的繳費(fèi)月基數(shù)和補(bǔ)劃入個(gè)人賬戶基數(shù)按本人欠費(fèi)期間的繳費(fèi)月基數(shù)計(jì)算。2018年1月1日后(含1月1日)在江門市首次參加職工醫(yī)保(2018年1月1日前從未參加過江門市職工醫(yī)保)的退休人員，若在2022年7月1日后補(bǔ)繳之前職工醫(yī)保欠費(fèi)的，其退休后至2022年7月1日期間的補(bǔ)繳部分不享受個(gè)人賬戶待遇。

　　江門市原按單建統(tǒng)籌參加職工醫(yī)保(含參加江門市原住院基本醫(yī)療保險(xiǎn))、困難企業(yè)退休人員(由財(cái)政補(bǔ)助和基金負(fù)責(zé)繳費(fèi)參保)等參保人員，個(gè)人賬戶劃入辦法繼續(xù)按江門市原規(guī)定執(zhí)行。

　　三、完善門診共濟(jì)保障管理服務(wù)

　　(一)普通門診統(tǒng)籌選點(diǎn)。2023年1月1日后，江門市普通門診統(tǒng)籌基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍統(tǒng)一調(diào)整為一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，非基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍統(tǒng)一調(diào)整為二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。原選定一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其非基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選點(diǎn)的職工醫(yī)保參保人員，應(yīng)在2022年10月至12月期間，重新在二級(jí)或三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定一家作為其下一年度二級(jí)或三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選點(diǎn)。

　　參保人員選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，一般一年一定。職工醫(yī)保參保人員在選定一家一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上，可在二級(jí)或三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中再選定一家。居民醫(yī)保參保人員只可在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或江門市兒童?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定一家。參保人員非因急救和搶救需要，且未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　2023年1月1日前，江門市普通門診統(tǒng)籌參保人員選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按原范圍執(zhí)行(2022年7月至12月期間，基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金支付比例和最高支付限額分別按一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行)。

　　(二)普通門診統(tǒng)籌選點(diǎn)變更。參保人員需要變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可向?qū)俚蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或需選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。參保人員門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選定后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)不得變更。下一基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度需變更的，應(yīng)在本年10月至12月辦理變更手續(xù)。未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

　　(三)相關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整?；踞t(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)(含支付比例和最高支付限額等)和職工醫(yī)保個(gè)人賬戶待遇標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康局等部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基金收支等實(shí)際情況，以及國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定提出調(diào)整意見，報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。

　　四、實(shí)施時(shí)間

　　此前規(guī)定與本意見不一致的，以本意見為準(zhǔn)。國(guó)家、省、市有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。本意見從2022年7月1日起實(shí)施，有效期至2024年12月30日。