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　　2023武漢職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例+起付標(biāo)準(zhǔn)+上限（門(mén)診+住院）

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參加職工醫(yī)保的職工、退休人員建立個(gè)人賬戶(hù)。職工醫(yī)?；鹂鄢齽澣雮€(gè)人賬戶(hù)金額后的部分，作為職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)統(tǒng)籌基金）。

　　職工醫(yī)保參保人員按規(guī)定享受職工醫(yī)保統(tǒng)籌待遇和個(gè)人賬戶(hù)待遇。職工醫(yī)保統(tǒng)籌待遇包括普通門(mén)診、門(mén)診治療慢性病和特殊疾?。ê?jiǎn)稱(chēng)“門(mén)診慢特病”）和住院待遇。職工醫(yī)保參保人員同步享受職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　一、門(mén)診待遇

　　（一）自2023年2月1日起，武漢職工醫(yī)保普通門(mén)診可報(bào)銷(xiāo)

　　參保人員在定點(diǎn)一級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心門(mén)診就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，在一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)超過(guò)普通門(mén)診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由統(tǒng)籌基金按比例支付。統(tǒng)籌基金支付設(shè)定門(mén)診統(tǒng)籌年度支付限額。

　　（二）起付標(biāo)準(zhǔn)及支付限額

　　普通門(mén)診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)按年度設(shè)定，在一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算。在職人員起付標(biāo)準(zhǔn)為700元，退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)為500元。普通門(mén)診統(tǒng)籌年度支付限額為在職人員3500元，退休人員4000元。支付限額在一個(gè)自然年度內(nèi)有效，不滾存、不累計(jì)，不能轉(zhuǎn)讓他人使用。

　　（三）報(bào)銷(xiāo)比例

　　參保人員發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按照下列規(guī)定比例分別負(fù)擔(dān)：

　　二、住院待遇

　　對(duì)職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門(mén)診緊急搶救發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定支付：

　　（一）起付標(biāo)準(zhǔn)

　　一個(gè)年度內(nèi)，醫(yī)療費(fèi)用在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個(gè)人自付。

　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、400元、600元、800元。

　　（二）住院兩次及以上的

　　一個(gè)年度內(nèi)在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院兩次及以上的，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)減半。一個(gè)年度內(nèi)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）住院兩次及以上的，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)不予減半；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）住院后，再到高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，執(zhí)行高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，不予減半。

　　（三）報(bào)銷(xiāo)比例

　　醫(yī)療費(fèi)用在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)，由統(tǒng)籌基金和職工個(gè)人按規(guī)定的比例支付：

　　退休人員個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用的比例為職工個(gè)人自付比例的80%

　　三、其他說(shuō)明

　　（一）總限額規(guī)定：

　　一個(gè)年度內(nèi)，參保人員普通門(mén)診、門(mén)診緊急搶救、門(mén)診慢特病、住院累計(jì)發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用限額為24萬(wàn)元(含醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付和個(gè)人自付)。

　　（二）乙類(lèi)藥品、項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)

　　職工醫(yī)保參保人員就醫(yī)，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄中乙類(lèi)藥品、項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)先由個(gè)人自付10%（特殊情況從其規(guī)定），余額再按以上報(bào)銷(xiāo)規(guī)定辦理。

　　（三）門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)

　　符合門(mén)診慢特病規(guī)定的，在門(mén)診進(jìn)行器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性腎衰竭腎透析治療發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按在職人員87%、退休人員90%，個(gè)人按在職人員13%、退休人員10%的比例分擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。