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　　無(wú)錫職工醫(yī)保門診共濟(jì)政策

　　按照國(guó)家和省相關(guān)工作部署，《無(wú)錫市關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施方案》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施方案》）將于2023年1月1日起實(shí)施。

　　時(shí)間安排

　　預(yù)計(jì)2023年2月1日起，施行個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)使用的具體辦法，允許個(gè)人醫(yī)?？ɡ锏腻X，給配偶、父母、子女付錢看病。

　　屆時(shí)將提高門診統(tǒng)籌待遇水平，并對(duì)在職職工個(gè)人賬戶進(jìn)行調(diào)整，退休人員個(gè)人賬戶調(diào)整政策依據(jù)省規(guī)定于2023年底改革到位，并于2024年1月1日起執(zhí)行。

　　個(gè)人賬戶家庭成員共濟(jì)是指什么?

　　個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。改革后，個(gè)人賬戶主要在三個(gè)方面實(shí)現(xiàn)家庭成員共濟(jì)：

　　一是可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

　　二是可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的范圍由省統(tǒng)一制定；

　　三是可以用于參保人員參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助(或大病保險(xiǎn))、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)，探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。預(yù)計(jì)2023年2月1日起，施行個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)使用的具體辦法。

　　改革對(duì)參保人員有何利好，對(duì)老年退休人員有什么特殊保障?

　　門診共濟(jì)保障機(jī)制改革統(tǒng)籌考慮落實(shí)應(yīng)對(duì)人口老齡化等戰(zhàn)略，采取了三方面措施，提升退休人員保障水平。

　　一是明確門診統(tǒng)籌待遇可適當(dāng)向退休人員傾斜，主要體現(xiàn)在起付線低于在職職工200元，支付比例高于在職職工10個(gè)百分點(diǎn)。

　　二是個(gè)人賬戶可以家庭共濟(jì)，老年退休人員個(gè)人賬戶不夠用時(shí)，可以通過(guò)與參加職工醫(yī)保的子女的個(gè)人賬戶實(shí)行家庭共濟(jì)，減輕老年人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　三是完善了門診特殊病政策，根據(jù)省醫(yī)保局關(guān)于統(tǒng)一基本醫(yī)保門診特殊病保障政策要求，對(duì)全市門診特殊病保障政策進(jìn)行了統(tǒng)一。

　　在加強(qiáng)個(gè)人賬戶使用和門診就醫(yī)管理方面有哪些措施?

　　一方面，《實(shí)施方案》明確，個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出；另一方面，《實(shí)施方案》明確，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，將門診醫(yī)療費(fèi)用納入全省統(tǒng)一的醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控范圍，嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，嚴(yán)防個(gè)人賬戶套現(xiàn)、超范圍使用等違規(guī)現(xiàn)象。

　　改革對(duì)提高參保人員醫(yī)療服務(wù)可及性有哪些措施?

　　一是支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，并建立處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例與外配處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。在處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)完成部署并具備執(zhí)行條件前，符合條件的定點(diǎn)零售藥店的統(tǒng)籌基金支付比例按照三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例執(zhí)行。

　　二是建立健全國(guó)家談判藥品“雙通道”用藥保障機(jī)制，積極推進(jìn)談判藥品落地，做好單獨(dú)支付藥品費(fèi)用與門診統(tǒng)籌政策銜接，探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

　　三是通過(guò)協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理等，引導(dǎo)非急診參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)首診。

　　門診支付方式改革如何適應(yīng)門診共濟(jì)保障機(jī)制改革的要求?

　　《實(shí)施方案》明確，完善門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算管理，深化與門診共濟(jì)保障機(jī)制相適應(yīng)的門診醫(yī)保支付方式改革。針對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，創(chuàng)新醫(yī)保支付政策和管理。對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)，探索按人頭付費(fèi)為主的付費(fèi)方式；對(duì)門診慢特病，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)