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　　關(guān)于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果

　　有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實(shí)施方案

　　山西省委、省政府高度重視貧困人口醫(yī)療保障工作，特別是黨的十八大以來，深入貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院作出的系列戰(zhàn)略部署，貧困人口“基本醫(yī)療有保障”突出問題徹底消除，長期困擾貧困人口的“看病難、看病貴”問題得到普遍緩解。醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)取得的決定性成就，為接續(xù)推動(dòng)鄉(xiāng)村振興奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。為深入貫徹黨中央、國務(wù)院關(guān)于實(shí)現(xiàn)鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的決策部署，落實(shí)省委、省政府《關(guān)于鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興的實(shí)施方案》（晉發(fā)〔2021〕14號(hào)）要求，根據(jù)《國家醫(yī)保局民政部財(cái)政部國家衛(wèi)生健康委國家稅務(wù)總局銀保監(jiān)會(huì)國家鄉(xiāng)村振興局關(guān)于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實(shí)施意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕10號(hào)），結(jié)合我省實(shí)際，制定如下實(shí)施方案。

　　目標(biāo)任務(wù)

　　在脫貧攻堅(jiān)目標(biāo)任務(wù)完成后，對(duì)擺脫貧困的縣在規(guī)定的5年過渡期內(nèi)，通過優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療保障幫扶政策，健全防范化解因病返貧致貧長效機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅(jiān)向統(tǒng)籌基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。完善三重制度綜合保障政策，在堅(jiān)持醫(yī)保制度普惠性保障功能的同時(shí)，增強(qiáng)對(duì)困難群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障。不斷優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)管理，鞏固市域內(nèi)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助住院“一站式”結(jié)算，提升參保群眾的醫(yī)保獲得感和滿意度。

　　優(yōu)化完善醫(yī)療保障幫扶政策，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果

　　“三保險(xiǎn)、三救助”農(nóng)村建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障幫扶政策執(zhí)行到2021年底。從2022年1月1日起，對(duì)特困人員（含孤兒和事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童，下同）、低保對(duì)象和鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的返貧致貧人口等執(zhí)行參保分類資助、基本醫(yī)保普惠、大病保險(xiǎn)傾斜、醫(yī)療救助托底保障政策。

　?。ㄒ唬﹥?yōu)化資助參保政策

　　穩(wěn)定脫貧人口不再享受資助參保政策。2022－2025年，易返貧致貧人口（包括脫貧不穩(wěn)定人口和邊緣易致貧人口，不含已納入低保、特困供養(yǎng)范圍人員，下同），參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分按每人每年280元的標(biāo)準(zhǔn)定額資助；返貧致貧人口按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)90％的比例給予定額資助。自2022年起，特困人員給予全額資助，低保對(duì)象按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)80％的比例給予定額資助（低于280元按280元資助）。資助參保所需資金由醫(yī)療救助基金負(fù)擔(dān)。

　?。ǘ┞鋵?shí)基本醫(yī)保公平普惠政策

　　自2022年1月1日起，停止執(zhí)行原農(nóng)村建檔立卡貧困人口在縣域內(nèi)、市級(jí)、省級(jí)住院醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用年度0.1萬元、0.3萬元、0.6萬元自付封頂政策，執(zhí)行各統(tǒng)籌區(qū)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。鞏固住院待遇保障水平，縣域內(nèi)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例總體穩(wěn)定在75％左右。

　　（三）完善大病保險(xiǎn)傾斜支付政策

　　城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)繼續(xù)對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口實(shí)施傾斜支付，起付線降低50％，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，自2022年1月1日起取消封頂線。

　?。ㄋ模┖粚?shí)醫(yī)療救助托底保障政策

　　嚴(yán)格執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)療救助待遇政策，分類做好醫(yī)療救助工作。特困人員目錄內(nèi)個(gè)人自付住院醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療救助給予保障。返貧致貧人口目錄內(nèi)個(gè)人自付住院醫(yī)療費(fèi)用，按70％的比例給予醫(yī)療救助，省內(nèi)住院單次目錄內(nèi)費(fèi)用綜合支付比例達(dá)不到90％的，救助到90％。低保對(duì)象目錄內(nèi)個(gè)人自付住院醫(yī)療費(fèi)用，按70％的比例給予醫(yī)療救助，年度最高救助限額6萬元。經(jīng)三重制度支付后，特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助。

　　（五）完善門診醫(yī)療保障政策

　　各地要加大門診醫(yī)療救助力度，門診和住院救助共用年度救助限額。自2022年1月1日起，納入全省統(tǒng)一的門診慢性病病種保障范圍的特困人員、低保對(duì)象和返貧致貧人口，門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)按規(guī)定報(bào)銷后，剩余部分特困人員按60％、低保對(duì)象和返貧致貧人口按30％的比例給予救助，住院管理的按次實(shí)施醫(yī)療救助，限額管理的年底一次性救助。符合享受門診特藥保障政策的特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口，特藥保障范圍內(nèi)費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)按規(guī)定報(bào)銷后，剩余部分特困人員按20％、低保對(duì)象和返貧致貧人口按10％的比例救助。

　?。┱{(diào)整攻堅(jiān)期內(nèi)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策

　　自2022年1月1日起，停止執(zhí)行原建檔立卡貧困人口補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。原第三方機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦合同若到期，可通過補(bǔ)充協(xié)議的方式將經(jīng)辦合同延期到補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)停止執(zhí)行日。繼續(xù)執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄外控費(fèi)比例的規(guī)定，特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口在省內(nèi)一類、省市級(jí)二類、縣級(jí)二類及三類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院目錄外費(fèi)用分別不得超過總費(fèi)用的30％、20％、15％，凡超過控制比例的費(fèi)用均由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。過渡期內(nèi)，返貧致貧人口省內(nèi)住院目錄外控制比例范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療救助基金按85％的比例救助。

　　有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，健全防范化解因病返貧致貧長效機(jī)制

　?。ㄒ唬┐_保農(nóng)村低收入人口應(yīng)保盡保

　　各級(jí)醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興等部門要積極落實(shí)本部門管理對(duì)象的參保動(dòng)員主體責(zé)任，重點(diǎn)做好脫貧人口的參保動(dòng)員，合力做好分類資助參保工作。縣級(jí)醫(yī)療保障部門要會(huì)同民政、鄉(xiāng)村振興等部門健全特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口、易返貧致貧人口參保臺(tái)賬，確保納入資助參保范圍且核準(zhǔn)身份信息的上述對(duì)象動(dòng)態(tài)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍。對(duì)已實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)的脫貧人口，引導(dǎo)其依法依規(guī)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。做好特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口和易返貧致貧人口參保和關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，跨區(qū)域參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)以及非因個(gè)人原因停保斷保的，原則上不設(shè)待遇享受等待期，確保待遇接續(xù)享受。

　?。ǘ﹫?jiān)決治理醫(yī)保扶貧領(lǐng)域過度保障政策

　　堅(jiān)決防范福利主義，各市、縣（市、區(qū)）嚴(yán)禁超越發(fā)展階段、超出承受能力設(shè)定待遇保障標(biāo)準(zhǔn)，杜絕新增待遇加碼政策。對(duì)穩(wěn)定脫貧人口取消脫貧攻堅(jiān)期內(nèi)超常規(guī)措施安排，轉(zhuǎn)為按規(guī)定享受公平普惠的醫(yī)療保障待遇。

　?。ㄈ┙⒎婪痘庖虿》地氈仑氶L效機(jī)制

　　民政、鄉(xiāng)村振興部門要依托農(nóng)村低收入人口監(jiān)測(cè)平臺(tái)、防返貧監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)，做好因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)，建立健全防范化解因病返貧致貧的主動(dòng)發(fā)現(xiàn)機(jī)制、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制、信息共享機(jī)制、精準(zhǔn)幫扶機(jī)制，及時(shí)向醫(yī)保部門推送相關(guān)數(shù)據(jù)信息。

　　醫(yī)療保障部門要建立依申請(qǐng)救助機(jī)制，按照個(gè)人申請(qǐng)、縣級(jí)醫(yī)保部門審批的程序，對(duì)發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的易返貧致貧人口和納入鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測(cè)范圍的因病因?yàn)?zāi)因意外事故等剛性支出較大或收入大幅縮減導(dǎo)致基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難對(duì)象，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)支付后符合規(guī)定的個(gè)人自付費(fèi)用，按規(guī)定給予醫(yī)療救助，防止因病返貧致貧。本年度政策范圍內(nèi)個(gè)人自付住院醫(yī)療費(fèi)用超過上年度全省居民人均可支配收入25％的部分，按70％的比例給予醫(yī)療救助，年度最高救助限額6萬元。

　　因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者，對(duì)其經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等報(bào)銷后，扣除社會(huì)互助幫困等因素，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用仍然較重的，由縣級(jí)醫(yī)療保障部門會(huì)同同級(jí)民政、財(cái)政、衛(wèi)生健康、鄉(xiāng)村振興等部門集體研究，確實(shí)困難的可通過醫(yī)療救助和臨時(shí)救助等渠道給予解決，救助幫扶標(biāo)準(zhǔn)可參照發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的易返貧致貧人口執(zhí)行，確保不因病返貧致貧；同時(shí)，民政、鄉(xiāng)村振興等部門要按照有關(guān)規(guī)定，及時(shí)將符合監(jiān)測(cè)、救助條件的納入相應(yīng)的保障范圍。

　　各市要加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)預(yù)警，提前介入，跟進(jìn)落實(shí)幫扶措施。健全引導(dǎo)社會(huì)力量參與減貧機(jī)制，鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)和醫(yī)療互助發(fā)展，不斷壯大慈善救助，形成對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。

　?。ㄋ模┙∪Y金投入保障機(jī)制

　　穩(wěn)妥將脫貧攻堅(jiān)期省、市、縣（市、區(qū)）自行開展的其他醫(yī)療保障扶貧措施資金統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金。自2022年起，按2021年建檔立卡貧困人口資助參保資金預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)，將各級(jí)財(cái)政投入的資助原建檔立卡貧困人口參保補(bǔ)助資金、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金并入同級(jí)醫(yī)療救助基金。省、市、縣財(cái)政部門應(yīng)進(jìn)一步加大醫(yī)療救助資金投入，對(duì)鄉(xiāng)村振興重點(diǎn)幫扶縣給予傾斜，確保政策有效銜接、待遇平穩(wěn)過渡、制度可持續(xù)。

　　穩(wěn)步提升服務(wù)管理水平，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展

　?。ㄒ唬┨嵘?jīng)辦服務(wù)管理能力

　　各地要按省里的統(tǒng)一部署，加緊推進(jìn)全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系建設(shè)，要充分運(yùn)用好基層能力提升經(jīng)費(fèi)，重點(diǎn)加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，促進(jìn)城鄉(xiāng)資源均衡配置。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可開設(shè)醫(yī)療救助資金專戶，鞏固市域內(nèi)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算服務(wù)。基本實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)備案線上辦理，穩(wěn)步推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作。將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)＋”診療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)可及性。加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，探索對(duì)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)行總額付費(fèi)，加強(qiáng)監(jiān)督考核。

　?。ǘ┖狭档涂床【歪t(yī)成本

　　推動(dòng)藥品集中帶量采購工作常態(tài)化、制度化開展，探索推進(jìn)醫(yī)用耗材分類集中采購，進(jìn)一步擴(kuò)大藥品耗材集中帶量采購范圍。按照國家統(tǒng)一部署，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保藥品目錄，建立醫(yī)保醫(yī)用耗材準(zhǔn)入制度。各級(jí)醫(yī)療保障部門要?jiǎng)?chuàng)新完善醫(yī)保協(xié)議管理，持續(xù)推進(jìn)支付方式改革，配合衛(wèi)生健康部門規(guī)范診療管理。強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，優(yōu)先選擇基本醫(yī)保目錄內(nèi)安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜的診療技術(shù)和藥品、耗材，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生。

　?。ㄈ┮龑?dǎo)實(shí)施合理診療促進(jìn)有序就醫(yī)

　　繼續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，切實(shí)壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任，加大對(duì)誘導(dǎo)住院、虛假醫(yī)療、掛床住院等行為打擊力度。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，引導(dǎo)居民有序合理就醫(yī)。全面落實(shí)異地就醫(yī)就醫(yī)地管理責(zé)任，優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)。建立健全醫(yī)保基金監(jiān)督檢查、信用管理、綜合監(jiān)管等制度，推動(dòng)建立跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作協(xié)查機(jī)制。

　　組織實(shí)施

　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，細(xì)化工作方案

　　各級(jí)各有關(guān)部門要自覺將思想和行動(dòng)統(tǒng)一到黨中央、國務(wù)院和省委、省政府關(guān)于鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的總體部署上來。健全省負(fù)總責(zé)、市縣鄉(xiāng)抓落實(shí)的工作機(jī)制，強(qiáng)化工作力量、組織保障、制度資源等方面的統(tǒng)籌銜接。要結(jié)合本地實(shí)際進(jìn)一步細(xì)化工作方案，明確時(shí)間表、路線圖，層層落實(shí)責(zé)任，周密組織實(shí)施。省醫(yī)保局牽頭建立由省民政、財(cái)政、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、銀保監(jiān)、鄉(xiāng)村振興等部門參與的協(xié)調(diào)會(huì)議制度，適時(shí)召開會(huì)議研究解決政策銜接過渡中的重大問題；各地也要建立相關(guān)工作機(jī)制，推進(jìn)目標(biāo)任務(wù)高質(zhì)高效落實(shí)。

　?。ǘ┘訌?qiáng)部門協(xié)同，壓實(shí)部門責(zé)任

　　醫(yī)保部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的制度、機(jī)制建設(shè)，抓好政策落實(shí)。民政、鄉(xiāng)村振興等部門負(fù)責(zé)做好相應(yīng)農(nóng)村低收入人口、易返貧致貧人口的身份認(rèn)定、信息共享工作。財(cái)政部門負(fù)責(zé)做好資金投入保障，將脫貧攻堅(jiān)期內(nèi)資助原建檔立卡貧困人口參保、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等資金并入醫(yī)療救助基金。衛(wèi)生健康部門做好基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)管理。稅務(wù)部門協(xié)同做好費(fèi)款征收工作。銀保監(jiān)部門規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。各部門要加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)充分共享相關(guān)信息，凝聚部門合力。

　?。ㄈ┘訌?qiáng)運(yùn)行監(jiān)測(cè)，狠抓工作落實(shí)

　　各地要加強(qiáng)脫貧人口醫(yī)保幫扶政策落實(shí)和待遇享受情況監(jiān)測(cè)，按照國家相關(guān)要求，我省選擇興縣、靜樂縣開展重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。醫(yī)保部門要做好與民政、鄉(xiāng)村振興部門數(shù)據(jù)庫的信息比對(duì)和信息共享，健全醫(yī)保綜合保障信息臺(tái)賬，加強(qiáng)信息動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)跟蹤政策落實(shí)、待遇享受情況，做好因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和相關(guān)政策的督導(dǎo)落實(shí)。

　　各地要加大政策宣傳力度，加強(qiáng)政策解讀，營造良好輿論氛圍，本方案的貫徹落實(shí)情況要向有關(guān)部門反饋，重大問題及時(shí)報(bào)告。