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從9月1日起，北京市職工醫(yī)保將迎來(lái)一場(chǎng)重磅改革，在過(guò)去20多年里可以自由支取的醫(yī)保個(gè)人賬戶資金將改為定向使用。作為配套措施，從明年1月1日起，北京不再設(shè)置職工醫(yī)保門診最高支付限額，并將降低職工大病起付標(biāo)準(zhǔn)。

去年4月國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》后，各地按照有關(guān)要求積極推動(dòng)建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，包括北京在內(nèi)的多個(gè)省份已經(jīng)發(fā)布了健全完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障制度的實(shí)施方案，把多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷。

中國(guó)政法大學(xué)民商經(jīng)濟(jì)法學(xué)院教授、社會(huì)法研究所所長(zhǎng)婁宇對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，北京的這項(xiàng)改革加強(qiáng)門診慢病統(tǒng)籌，讓個(gè)人賬戶資金更好地服務(wù)于疾病診療，結(jié)束長(zhǎng)期以來(lái)個(gè)人賬號(hào)資金不定向使用的弊端，與全國(guó)其他地區(qū)保持一致，讓醫(yī)保更好地實(shí)現(xiàn)“保大病不保小病”的功能。

取消醫(yī)保個(gè)人賬戶“自由支取”

北京市醫(yī)療保障局近日印發(fā)的《關(guān)于調(diào)整本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》（下稱《通知》）明確，從今年9月1日起，個(gè)人賬戶資金實(shí)行記賬管理，參保人員不可自由支取，實(shí)現(xiàn)定向使用，主要用于支付參保職工本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

在過(guò)去20多年的時(shí)間里，北京的醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶被沒(méi)有像全國(guó)其他地區(qū)一樣實(shí)行“?？顚Ｓ谩保敲總€(gè)月都會(huì)將個(gè)人賬戶資金打入銀行特定賬戶之內(nèi)，參保人可以隨時(shí)自由支取不限用途。此前數(shù)年，北京曾經(jīng)多次傳出“銀行醫(yī)保賬戶資金不能提取”的傳言，每次傳言也會(huì)引發(fā)一部分參保人擔(dān)憂賬戶的資金不能再取出而去銀行排隊(duì)提現(xiàn)。

19日上午，醫(yī)保個(gè)人賬戶不能“自由支取”的消息落槌。雖然《通知》中明確表示，2022年9月1日前已分配的個(gè)人賬戶資金仍可支取，但在醫(yī)保賬戶的開(kāi)戶銀行北京銀行網(wǎng)店仍然多位排隊(duì)辦理醫(yī)保存折業(yè)務(wù)的參保人。

為此，北京銀行發(fā)布了《致北京市個(gè)人醫(yī)保存折客戶的一封信》，提醒客戶9月1日前已入賬到醫(yī)保存折內(nèi)的資金仍可隨時(shí)正常支??；9月1日后醫(yī)保個(gè)人賬戶資金不再劃入醫(yī)保存折，但醫(yī)保存折可作為參保綁定的委托代發(fā)銀行賬戶，用于手工報(bào)銷、二次報(bào)銷等資金入賬，仍需妥善保管。

婁宇對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，醫(yī)保的錢應(yīng)當(dāng)?？顚Ｓ?，否則就是強(qiáng)制個(gè)人儲(chǔ)蓄。沒(méi)有法律法規(guī)上的依據(jù)。北京這次規(guī)定醫(yī)保個(gè)人賬戶參保人員不可自由支取，實(shí)現(xiàn)定向使用是非常正確的，與全國(guó)通行的做法保持了一致。

北京醫(yī)保局相關(guān)人士在答疑中談到，按照國(guó)家關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的規(guī)定，個(gè)人賬戶資金應(yīng)?？顚Ｓ谩Ｍㄟ^(guò)個(gè)人賬戶資金的逐步積累，形成醫(yī)療儲(chǔ)備金，解決個(gè)人和家庭成員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力。通過(guò)家庭成員共濟(jì)使用個(gè)人賬戶，減輕家庭現(xiàn)金支付負(fù)擔(dān)，構(gòu)建“我為家人、家人為我”的新的保障機(jī)制。

北京出臺(tái)加強(qiáng)版門診保障方案

除了取消“自由支取”之外，《通知》還明確了改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法、家庭共濟(jì)的范圍以及提升門診保障的內(nèi)容。

《通知》明確，自2022年9月1日起，改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，在職職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶。自2022年12月1日起，參保人員個(gè)人賬戶可用于支付其配偶、父母、子女發(fā)生的符合個(gè)人賬戶使用范圍規(guī)定的相關(guān)費(fèi)用，并可使用個(gè)人賬戶為本人和共濟(jì)對(duì)象參加北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)、購(gòu)買北京市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（現(xiàn)階段特指北京普惠健康保）。

中國(guó)政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院副教授廖藏宜對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，北京醫(yī)保局出臺(tái)的這項(xiàng)改革是在落實(shí)國(guó)家醫(yī)保局提出的門診共濟(jì)改革方案的要求，北京方案中的獨(dú)特性在于提出了兩個(gè)“上不封頂”，不再設(shè)置職工醫(yī)保門診封頂線，也不再設(shè)置大病保障的封頂線。

《通知》明確，自2023年1月1日起，不再設(shè)置職工醫(yī)保門診最高支付限額，降低職工大病起付標(biāo)準(zhǔn)。

目前，北京市職工醫(yī)保參保人員一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)保支付規(guī)定的門（急）診費(fèi)用最高支付限額為2萬(wàn)元，超出部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。自2023年1月1日起，不再設(shè)置職工醫(yī)保門診最高支付限額，2萬(wàn)元以下報(bào)銷比例不變，2萬(wàn)元以上在職職工報(bào)銷60%，退休人員報(bào)銷80%，上不封頂。

為進(jìn)一步減輕職工大病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，自2022年度起，職工大病保障起付標(biāo)準(zhǔn)由39525元降至30404元。參保人員一個(gè)年度內(nèi)門診和住院累計(jì)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，由城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保障“二次報(bào)銷”。起付標(biāo)準(zhǔn)以上累計(jì)5萬(wàn)元以內(nèi)部分報(bào)銷60%，5萬(wàn)元以上報(bào)銷70%，上不封頂。

北京市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人在19日召開(kāi)的北京市推進(jìn)門診共濟(jì)保障機(jī)制改革新聞通氣會(huì)介紹，門診待遇不設(shè)封頂線，預(yù)計(jì)每年將惠及參保人員約17萬(wàn)人，為參保人員減負(fù)約10億元。職工大病起付線降低后，預(yù)計(jì)每年將惠及參保人員約3.5萬(wàn)人，為參保人員減負(fù)約1.2億元。

廖藏宜認(rèn)為，雖然北京醫(yī)保的個(gè)人賬戶不再像過(guò)去一樣可以當(dāng)作金融賬戶自由取錢，但改革之后個(gè)人賬戶中存量部分可以用于家庭共濟(jì)，單位繳費(fèi)部分加入到門診統(tǒng)籌之后通過(guò)“兩個(gè)上不封頂”增加了參保人的門診待遇保障水平，極大地解決了那些有慢性疾病的參保人用藥保障和門診醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重的問(wèn)題。

多省份落地門診共濟(jì)保障機(jī)制

《2021年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱“職工醫(yī)保”）個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存11753.98億元。

職工醫(yī)保從1998年開(kāi)始建立，實(shí)行的是社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個(gè)人賬戶保障門診小病和藥品的費(fèi)用支出”。近年來(lái)，個(gè)人賬戶的局限性逐步凸顯，主要表現(xiàn)為保障功能不足，共濟(jì)性不夠，有病的不夠用，沒(méi)病的不能用。

去年4月22日，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（下稱《意見(jiàn)》）。這次制度改革的核心就是從原來(lái)關(guān)于門診醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人積累式保障模式向基金共濟(jì)式保障模式的轉(zhuǎn)變。

業(yè)內(nèi)將門診共濟(jì)改革的內(nèi)容總結(jié)為通過(guò)“一升一降”實(shí)現(xiàn)功能轉(zhuǎn)換，即改進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，減少個(gè)人賬戶劃撥，同步完善職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障水平。

婁宇認(rèn)為，門診慢病同樣會(huì)帶來(lái)大額支出，個(gè)人賬戶很多情況下也支付不起。統(tǒng)籌基金在不辦理住院的情況下，也不能支出。很多醫(yī)院為了能讓參保人報(bào)銷，降低住院指征，甚至辦理假住院，浪費(fèi)醫(yī)療資源不說(shuō)，還有違法違規(guī)的風(fēng)險(xiǎn)。這次改革就是為了解決這樣的問(wèn)題。

《意見(jiàn)》要求，各省級(jí)政府要在當(dāng)年12月底前出臺(tái)實(shí)施辦法，指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際，細(xì)化政策規(guī)定，可設(shè)置3年左右的過(guò)渡期，逐步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。

國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2022年重點(diǎn)工作任務(wù)》，再次明確今年醫(yī)保領(lǐng)域的改革目標(biāo)。國(guó)家醫(yī)保局等部門也將指導(dǎo)各地推進(jìn)職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，對(duì)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)實(shí)行差別化支付政策，逐步將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

地方正在緊鑼密鼓地推進(jìn)這項(xiàng)工作。按照國(guó)務(wù)院的安排，省級(jí)政府在去年末今年初出臺(tái)了省級(jí)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)，目前各地市正在根據(jù)自身情況陸續(xù)出臺(tái)實(shí)施細(xì)則。

江蘇省要求各設(shè)區(qū)市人民政府在2022年9月底前出臺(tái)具體實(shí)施細(xì)則。2022年底前，所有統(tǒng)籌地區(qū)要全面建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌。

廣東省要求各地級(jí)以上市妥善處理好改革前后的政策銜接，在2022年7月1日前出臺(tái)實(shí)施細(xì)則并執(zhí)行。河南省要求，確保2022年4月底前出臺(tái)實(shí)施細(xì)則，2022年6月底前全面啟動(dòng)實(shí)施

在個(gè)人賬戶的劃撥調(diào)整上，廣東，河南、北京等省市一步到位，江蘇，福建則采取分步實(shí)施的方案。

江蘇省對(duì)退休人員劃撥的規(guī)定是，2023年1月1日起，退休人員個(gè)人賬戶按照2022年本人個(gè)人賬戶劃撥規(guī)模按月定額劃入，2024年1月1日起，退休人員個(gè)人賬戶劃入額度統(tǒng)一調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)意見(jiàn)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。

福建省設(shè)置了政策調(diào)整過(guò)渡期，在職職工2022年3月起單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶比例在現(xiàn)有基礎(chǔ)上減半劃入，2023年12月底前單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不再計(jì)入個(gè)人賬戶；退休人員2022年3月起按降低1個(gè)百分點(diǎn)左右的比例減少個(gè)人賬戶劃入，2023年12月底前改為按定額劃入。

婁宇認(rèn)為，所有這一系列改革都是為了讓醫(yī)保更好地發(fā)揮保大病的功能。提高資金的使用效率，可以讓醫(yī)?；鸺蟹?wù)于真正有需要的群體。下一步門診共濟(jì)改革方向是進(jìn)一步提高報(bào)銷比例，降低報(bào)銷門檻。

“最終的改革方案是門診費(fèi)用全部納入基金統(tǒng)籌，建立家庭保險(xiǎn)制度，參保人家庭成員共用個(gè)人賬戶，一定額度之上按比例報(bào)銷。以職工醫(yī)保的門診報(bào)銷制度為抓手，逐步實(shí)現(xiàn)全民門診費(fèi)用報(bào)銷?！眾溆钫f(shuō)。