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2023-01-31
大連普通話考試個人健康情況排查表下載入口
更新時間：2022-10-17 21:26:45作者：智慧百科
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姓名： 體溫： 電話：
單位： 職業(yè)（職務）：
現(xiàn)居住地址（具體到門牌號）：
有 關 情 況 | 本 人 | 共同居 住人員 |
一、流行病史 | ||
1. 7天內有中、高風險區(qū)旅居史 具體地區(qū)名單： | □是□否 | □是□否 |
2. 7天內有低風險區(qū)旅居史 具體地區(qū)名單： | □是□否 | □是□否 |
3. 10天內本人有境外、港澳臺地區(qū)旅居史 | □是□否 | □是□否 |
4. 7天內曾接觸過來自中、高風險地區(qū)的有發(fā)熱或呼吸道癥狀的患者 | □是□否 | □是□否 |
5. 7天內曾接觸過新冠病毒感染者或其密切接觸者 | □是□否 | □是□否 |
6. 聚集性發(fā)病患者（7天內在小范圍如家庭、辦公室、學校班級等場所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱或呼吸道癥狀的患者） | □是□否 | □是□否 |
二、風險人群 | ||
1. 流行病史中所述任一情況人員的共同居住者 | □是□否 | □是□否 |
2. 本人或共同居住者從事可能接觸新冠病毒或新冠病毒感染者相關工作的較高風險人群，主要包括： | ||
①進口冷鏈、海鮮、肉類等食品監(jiān)管和從業(yè)人員等 | □是□否 | □是□否 |
②集中醫(yī)學觀察場所從業(yè)人員等 | □是□否 | □是□否 |
③新冠肺炎醫(yī)療救治定點醫(yī)院、醫(yī)療機構發(fā)熱門診和急診等相關各類人員等 | □是□否 | □是□否 |
④邊境、港口、碼頭、口岸、進口貨物直接接觸人員，民航等國際交通運輸工具從業(yè)人員、船舶引航員等登臨外籍船舶相關從業(yè)人員，移民、海關以及交通運輸?shù)认嚓P工作人員等 | □是□否 | □是□否 |
3. 納入社區(qū)管理處于健康監(jiān)測期的來自中高風險地區(qū)人員、解除醫(yī)學觀察人員、入境人員等 | □是□否 | □是□否 |
三、新冠肺炎相關癥狀 | ||
目前有，或者7天內有： 發(fā)熱□是□否 干咳□是□否 乏力□是□否 鼻塞□是□否 流涕□是□否 咽痛□是□否 肌痛□是□否 結膜炎□是□否 腹瀉□是□否 嗅（味）覺減退（喪失）□是□否 | ||