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　　表格填寫內(nèi)容較多，需要如實(shí)填寫信息如下：

　　1.選擇就診社區(qū)醫(yī)院

　　2.本人姓名

　　3.聯(lián)系電話

　　4.證件號(hào)

　　5.體溫

　　6.流行病史

　　有境外及中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史(28天內(nèi))；與境外及中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)人員、物品接觸史(21天內(nèi))；均無(wú)

　　7.接觸史

　　有國(guó)內(nèi)新冠疫情中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史人員接觸史(21天內(nèi))；有聚集性發(fā)病史(2例及以上發(fā)熱或呼吸道癥狀病例)(14天內(nèi))；均無(wú)

　　8.十大臨床癥狀(發(fā)熱、干咳、鼻塞、呼吸道、消化道等)

　　9.是否為高風(fēng)險(xiǎn)崗位人員

　　10.最近一次核酸檢測(cè)時(shí)間