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2023-01-31
面對高峰擠兌，我國醫(yī)療行業(yè)如何不“破防”？
更新時(shí)間：2022-11-20 09:09:56作者：智慧百科
【文/觀察者網(wǎng)專欄作者 邱溱】
11月17日，在國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制新聞發(fā)布會上，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)療應(yīng)急司司長郭燕紅提到，要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)和救治資源準(zhǔn)備，并給了一個(gè)數(shù)據(jù)：定點(diǎn)醫(yī)院要根據(jù)當(dāng)?shù)氐娜丝谝?guī)模，配足配齊救治的床位，同時(shí)對于重癥的監(jiān)護(hù)單元也就是ICU要加強(qiáng)建設(shè)，而且要求ICU床位要達(dá)到床位總數(shù)的10%。
其實(shí)這也是普通老百姓關(guān)心的問題，擔(dān)心中國這樣一個(gè)人口大國，在醫(yī)療資源本就不足的情況下，如何保障能夠得到及時(shí)的救治？下面我們來分析一下基本情況。
重癥醫(yī)療資源偏少
我國作為發(fā)展中國家，醫(yī)療資源最近幾年穩(wěn)步增加，但總量不足的問題短期內(nèi)無法徹底扭轉(zhuǎn)。
我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護(hù)士的數(shù)量逐年增加。（圖片來源：社交媒體）
根據(jù)國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制2022年11月12日的發(fā)布會，中國每千人口的醫(yī)療床位達(dá)到6.7張，每10萬人口的重癥醫(yī)療床位才不到4張，德國約有30張（疫情高峰期略有緊張），可見我國重癥資源和國際先進(jìn)水平有很大差距。
多國每千人普通病床及ICU病床擁有量。（圖片來源：社交媒體）
重癥醫(yī)療資源分布并不均衡，縣級實(shí)力明顯更差
山東省汶上縣（人口68.6萬人）人民醫(yī)院官網(wǎng)（2022年夏天）顯示，重癥監(jiān)護(hù)室成立于1998年10月，目前擁有16張病床和與之配套的多功能監(jiān)護(hù)儀，11臺呼吸機(jī)，1臺床邊持續(xù)血液凈化儀、纖維支氣管鏡、血?dú)馍治鰞x、心電圖機(jī)、除顫儀、心臟臨時(shí)起搏。可見該縣城每10萬人ICU床位數(shù)量為2.3張。
根據(jù)《中華危重病急救醫(yī)學(xué)》發(fā)表的《河南省縣級綜合醫(yī)院ICU現(xiàn)狀調(diào)查》（調(diào)查時(shí)間2018年）顯示，參與調(diào)查的96家縣級醫(yī)院，共有2189張床位，每家醫(yī)院平均22.8張。按平均人口計(jì)算每個(gè)縣62萬人，平均配置22.8張床位，每10萬人3.7張床位。
其中，河南省縣級綜合醫(yī)院ICU實(shí)行封閉管理（由專職ICU醫(yī)師全面、系統(tǒng)管理患者）的比例為68.82%（64/93），半開放管理（ICU醫(yī)師和專科醫(yī)師協(xié)同管理患者）的比例為18.28%（17/93），仍有12.90%（12/93）的醫(yī)院采取開放管理（無專職ICU醫(yī)師，由專科醫(yī)師管理患者）模式。
設(shè)備方面也很缺乏，衛(wèi)生部2009年印發(fā)的《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》指出，每個(gè)床位需要配備4臺微量泵，實(shí)際只有1.15臺。呼吸機(jī)平均到每床，只有0.46臺。
此外，西部地區(qū)的ICU建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)明顯偏低，缺乏先進(jìn)設(shè)備。以甘肅省為例，《甘肅省縣級醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》提出，每個(gè)床位配置為：
1.呼吸機(jī)一臺。 2.每床單位具有雙套的氧源及負(fù)壓吸引，12個(gè)電源插座，并是雙回路電源。 3.每床配備1臺監(jiān)護(hù)儀及簡易呼吸器1個(gè)。 4.每床具有1臺輸液泵、2臺以上注射泵。
設(shè)備配置明顯偏低，且有部分縣城沒有達(dá)到。此外，還存在中西部地區(qū)人才缺乏，設(shè)備空置問題。例如河南省縣級醫(yī)院僅有的一臺ECMO設(shè)備未投入使用。新疆地州部分醫(yī)院的先進(jìn)設(shè)備只有援疆人員會操作。
2021年，復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院曾有團(tuán)隊(duì)發(fā)表論文，預(yù)測過我國醫(yī)院衛(wèi)生資源短期配置情況。文中，作者預(yù)估了上海ICU的床位數(shù)和使用水平：上海市ICU病床數(shù)為1497張，在全國各省市排名中處于中上游，但床位使用率卻高達(dá)95.7%，居于全國之首。此外，上海擁有的呼吸機(jī)數(shù)預(yù)估為1317-1497臺，ECMO數(shù)為34-69臺。
上海每10萬人擁有6張ICU病床，在疫情高峰時(shí)還非常緊張，其他省份都援助了重癥醫(yī)療專家。根據(jù)“上海發(fā)布”的數(shù)據(jù)，2022年5月5日24時(shí)，在院治療9122例（其中重型526例，危重型95例）。一輪疫情感染62.5萬人，實(shí)際重癥+危重癥人數(shù)峰值為621人（5月5日），相當(dāng)于每感染1000人就需要1個(gè)具備危重癥搶救能力的ICU床位。假定感染40%人口（1000萬人），則需要1萬個(gè)ICU床位，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過供給。此外，如果全國各地都出現(xiàn)了大比例的感染，則：
1.醫(yī)療資源緊張，治療變得不及時(shí)，轉(zhuǎn)重癥比例上升。 2.全國其他地區(qū)也會自顧不暇，沒有能力援助疫情嚴(yán)重地區(qū)，疫情嚴(yán)重地區(qū)醫(yī)療擠兌更加嚴(yán)重。 3.醫(yī)保支付能力受限，一部分還可以治療的重癥病人“自動出院”。
Omicron毒株免疫突破能力加強(qiáng)，重癥率存在不確定性
新冠病毒是正鏈RNA病毒，突變概率高達(dá)萬分之一到百萬分之一，在絕大多數(shù)情況下，突變會導(dǎo)致病毒死亡。如果病毒突變后可以存活，有的基因突變對病毒沒有顯著影響，在一些情況下病毒會獲得性狀改變，如傳播能力的變化、致病性的變化、對環(huán)境耐受力的變化等等。病毒進(jìn)化的兩個(gè)特性：
1.感染群體越大，突變越頻繁，病毒進(jìn)化機(jī)會就越多。 2.感染后的抗體、疫苗抗體都是病毒進(jìn)化的選擇壓，新毒株的免疫突破能力較強(qiáng)。 3.由于新冠傳播很快，但轉(zhuǎn)化為重癥較慢（一般需要2周以上），略高的重癥率并不會影響病毒的傳播速度，所以重癥率不造成主要選擇壓。
雖然Delta的重癥率高于原始毒株，但由于Delta傳播更快，還是在2021年下半年占據(jù)了全球的絕對主流。而目前病毒的進(jìn)化還在持續(xù)。自2021年11月月底BA.1面世以來，已經(jīng)至少完成7次進(jìn)化。例如2022年春夏主要流行BA.2，之后流行新一代毒株。
看日本數(shù)據(jù)，對比早期的Omicron（BA.1和BA.2），新一代毒株的死亡人數(shù)反而有上升趨勢（藍(lán)色為感染人數(shù)，紅色為死亡人數(shù)）。如果新毒株的重癥率升高，則需要的醫(yī)療資源還要更多。
限制基層救治能力的因素
1.ICU運(yùn)行成本顯著大于一次性的建設(shè)成本
ICU費(fèi)用參照北京協(xié)和醫(yī)院（現(xiàn)在在積水潭醫(yī)院）的王郝醫(yī)生認(rèn)為：
建設(shè)一張ICU床位需111萬元，但每年運(yùn)行費(fèi)用超過440萬元，其中藥品耗材333萬元，人工約111萬元。而受限于居民收入，醫(yī)保人均總量因素，基層醫(yī)院面臨患者支付能力不足的問題，而ICU運(yùn)行費(fèi)用極高，如果不能保證支付能力，很難讓縣級ICU發(fā)展壯大。
如果想改變該行業(yè)的現(xiàn)狀，一方面要提升醫(yī)保支出水平（最少要達(dá)到3-4萬億/年的水平，是2022年全國核酸費(fèi)用的10倍左右），一方面有關(guān)部門需要和醫(yī)療設(shè)備廠家積極商談，將一次性耗材改為消毒重復(fù)使用，從而壓低ICU日常運(yùn)行費(fèi)用。
2.醫(yī)療存在馬太效應(yīng)，基層留不住人才，很難保證服務(wù)質(zhì)量
我國重癥醫(yī)療資源主要集中在三級醫(yī)院或省級大醫(yī)院，存在空間分布不平衡不充分的問題，而基層基礎(chǔ)較差，治療水平較低，大量患者向上轉(zhuǎn)診。為了節(jié)約時(shí)間，患者多直接選擇到大城市，去基層醫(yī)院的病人更少。
如果不能穩(wěn)定基層醫(yī)療水平，則基層患者會更多到上級醫(yī)院就診，基層醫(yī)院病人減少，醫(yī)生得不到鍛煉，會形成惡性循環(huán)。如果基層醫(yī)療水平不能保證穩(wěn)定的水準(zhǔn)，從而贏得基層群眾的信任，則分級診療就無從談起。而留住人的關(guān)鍵在于待遇，也就是說科室能實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定的現(xiàn)金流。
3.醫(yī)保支付能力不足
《2021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》中的數(shù)據(jù)顯示：
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均支出4162元。 職工醫(yī)保參保人數(shù)35431萬人，基金（含生育保險(xiǎn)）支出14746.73億元，比上年增長14.6%。 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均支出921元。 截至2021年底，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱居民醫(yī)保）人數(shù)100866萬人，比上年減少0.8%。 2021年，居民醫(yī)?；鹗杖?724.48億元，支出9296.37億元，分別比上年增長6.7%、13.9%。
醫(yī)保資源不足，且居民普遍不是很富裕的情況下，相當(dāng)一部分尚可以治療的病人自動出院，在家里熬著。
中國醫(yī)保財(cái)力和新加坡相比差距很遠(yuǎn)。根據(jù)新加坡財(cái)政部數(shù)據(jù)，2019財(cái)政年度醫(yī)療開支估計(jì)將達(dá)117億新元（約合585億元人民幣），比上年的醫(yī)療支出高出一成，增速達(dá)10.4%。新加坡政府財(cái)政支出壓力過大。對此，新加坡總理李顯龍近期出席活動時(shí)表示，“我們必須做出艱難的選擇，希望得到國人的支持?！崩铒@龍指出，政府醫(yī)療開支已連續(xù)多年超過90億新元，未來必定還會進(jìn)一步增加，這終究是不可持續(xù)的。
為擴(kuò)建醫(yī)療設(shè)施，并持續(xù)投入經(jīng)費(fèi)抗疫，新加坡衛(wèi)生部2021財(cái)年的預(yù)估支出將達(dá)188億新元，比2020財(cái)年增加22億新元，是支出最高的部門。按匯率、人口數(shù)量折算，人均年醫(yī)保財(cái)力為1.77萬元人民幣。新加坡有足夠的財(cái)力、較為充足的醫(yī)療資源，才能報(bào)銷大量新冠患者的醫(yī)療費(fèi)用。
4.居民收入嚴(yán)重偏低
中西部落后地區(qū)工資偏低，例如山西省屯留區(qū)焦化廠工人的月平均工資還在2000-3500元的水平，只有一線惡劣崗位工資才能達(dá)到3000元/月。
中國6億人月收入僅1000元，人均年收入3萬元。而醫(yī)保來源是工資的一部分（企業(yè)和個(gè)人分擔(dān)），工資水平低，就很難提升醫(yī)保支付能力。而醫(yī)保支付能力、個(gè)人支付能力和醫(yī)療資源都不足，就只能限制感染人數(shù)。
11月12日國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制發(fā)布會上提到：“我們把疫情防控中預(yù)防感染放在突出重要的位置，是由新時(shí)代黨的衛(wèi)生健康工作方針?biāo)鶝Q定的，“預(yù)防為主”是我們新時(shí)代黨的衛(wèi)生健康方針中的一句要求。所以，我們才能夠贏得盡可能少的人感染、盡可能少的人發(fā)展成重癥、危重癥，更少的人才在偶然的合并基礎(chǔ)疾病且在高齡情況下出現(xiàn)死亡的極端情況。這些成績的取得，是貫徹“預(yù)防為主”方針的綜合性成效，不是單純通過一地一時(shí)的努力所贏得的?！?/p>
綜上所述，“預(yù)防為主”的方針是國家綜合考慮到目前中國基層救治能力和醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀做出的決策判斷。而從長遠(yuǎn)看，只有產(chǎn)業(yè)升級，不斷提升產(chǎn)業(yè)鏈、供應(yīng)鏈效率，提升居民收入水平，提升醫(yī)保進(jìn)賬，才能提升基層群眾支付能力，將基層醫(yī)療水平穩(wěn)定提高，才能夠最終解決潛在的“破防”危險(xiǎn)。
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