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　　為實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算制度的再完善，異地報(bào)銷再便捷，日前，天津市醫(yī)保局發(fā)布公告，就《關(guān)于進(jìn)一步做好天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》公開(kāi)征求意見(jiàn)。社會(huì)公眾可在2022年12月1日18:00前提出修改意見(jiàn)。征求意見(jiàn)稿提出：

　　天津?qū)㈤_(kāi)展異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用線上報(bào)銷試點(diǎn)，啟動(dòng)京津冀異地就醫(yī)普通門診直接結(jié)算“免備案”試點(diǎn)，擴(kuò)大異地就醫(yī)普通門診和門診慢特病直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍。

　　目標(biāo)計(jì)劃

　　01、2022年底前，完善天津市異地就醫(yī)結(jié)算辦法，優(yōu)化異地就醫(yī)備案服務(wù)，深化京津冀異地就醫(yī)協(xié)同發(fā)展。

　　02、2023年底前，拓展異地就醫(yī)直接結(jié)算線上服務(wù)渠道，開(kāi)展異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用線上報(bào)銷試點(diǎn)。

　　03、2025年底前，進(jìn)一步健全異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系和經(jīng)辦管理服務(wù)體系，強(qiáng)化全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)支撐作用，提升異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)能力，異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算率達(dá)到70%以上，開(kāi)通異地就醫(yī)普通門診直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基本實(shí)現(xiàn)“全覆蓋”，高血壓、糖尿病等5種門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量明顯增長(zhǎng)，異地就醫(yī)備案服務(wù)更加規(guī)范便捷，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷線上線下跨省通辦。

　　完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度

　　一、明確異地就醫(yī)直接結(jié)算支付政策

　　本市參保人員在異地就醫(yī)直接結(jié)算發(fā)生的住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍),執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。

　　二、明確無(wú)第三方責(zé)任外傷參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算政策

　　本市參保人員在異地發(fā)生的符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無(wú)第三方責(zé)任外傷費(fèi)用可納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍；外地參保人員在我市發(fā)生的符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無(wú)第三方責(zé)任外傷費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將其納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍；就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定將相關(guān)費(fèi)用納入核查范圍。

　　三、明確跨省異地就醫(yī)人員醫(yī)保報(bào)銷政策

　　本市參保人員按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，可以在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇，對(duì)于參保人員存在多次往返兩地就醫(yī)結(jié)算或同時(shí)段發(fā)生雙向就醫(yī)結(jié)算等疑似違規(guī)行為的，醫(yī)保監(jiān)管部門應(yīng)重點(diǎn)核查。異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員在轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診和住院醫(yī)療費(fèi)用，納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，報(bào)銷比例按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　四、明確異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)覆蓋范圍

　　結(jié)合本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)展趨勢(shì)，積極推動(dòng)擴(kuò)大異地就醫(yī)普通門診和住院直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍，及時(shí)將各區(qū)新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和具備條件的定點(diǎn)零售藥店納入覆蓋范圍。充分動(dòng)員推動(dòng)各區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與異地就醫(yī)門診慢特病直接結(jié)算試點(diǎn)工作，2022年底前開(kāi)通260家以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，“十四五”期末實(shí)現(xiàn)門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量明顯增長(zhǎng)。

　　優(yōu)化異地就醫(yī)備案服務(wù)

　　一、統(tǒng)一異地就醫(yī)備案人員范圍

　　本市參保人員屬于跨省異地長(zhǎng)期居住或跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員范圍的，可辦理相應(yīng)異地就醫(yī)備案手續(xù)后享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

　　1.跨省異地長(zhǎng)期居住人員：包括異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員等在天津市參加職工或居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，長(zhǎng)期在天津市以外?。▍^(qū)、市）工作、居住、生活的人員;

　　2.跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員：包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員。

　　二、統(tǒng)一異地就醫(yī)備案有效期限

　　跨省異地長(zhǎng)期居住人員辦理登記備案后，備案長(zhǎng)期有效，參保人員可根據(jù)實(shí)際情況設(shè)定備案有效期限并進(jìn)行變更或取消。跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員辦理登記備案后，備案有效期限最長(zhǎng)為12個(gè)月，有效期內(nèi)，根據(jù)病情需要，可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

　　三、統(tǒng)一異地就醫(yī)備案辦理規(guī)定

　　本市參保人員異地就醫(yī)前，可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、津醫(yī)保APP、津心辦APP、國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序、國(guó)務(wù)院客戶端小程序等線上渠道自助開(kāi)通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)或到各區(qū)醫(yī)保分中心辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)并享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

　　本市參保人員申請(qǐng)異地就醫(yī)備案時(shí)，可直接備案到就醫(yī)地省、市或直轄市，并在備案地開(kāi)通的跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受住院和普通門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

　　異地就醫(yī)門診慢特病直接結(jié)算試點(diǎn)期間，參保人員可在原本人選定的門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上，額外選擇2家備案地已開(kāi)通門診慢特病直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人異地就醫(yī)門診慢特病直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　四、統(tǒng)一異地就醫(yī)補(bǔ)辦備案和免備案規(guī)定

　　參保人員跨省出院結(jié)算前補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案的，就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員辦理醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算。本市醫(yī)保經(jīng)辦部門要加強(qiáng)異地就醫(yī)結(jié)算政策宣傳解讀，指導(dǎo)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為符合條件的異地參保人員補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案手續(xù)并聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。本市參保人員跨省異地就醫(yī)出院自費(fèi)結(jié)算后，可遞交相關(guān)證明材料并補(bǔ)辦備案手續(xù)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定辦理醫(yī)保手工報(bào)銷。

　　深化京津冀醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展，2023年1月1日啟動(dòng)京津冀異地就醫(yī)普通門診直接結(jié)算“免備案”試點(diǎn)，優(yōu)先選擇我市承接非首都功能疏解項(xiàng)目的重點(diǎn)行政區(qū)域開(kāi)展試點(diǎn)，試點(diǎn)范圍內(nèi)的本市參保人員前往北京市、河北省已開(kāi)通異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用可直接結(jié)算，總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，逐步擴(kuò)大試點(diǎn)區(qū)域和醫(yī)療費(fèi)用范圍。

　　做好異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)

　　一、做好參保人員就醫(yī)憑證管理

　　本市參保人員跨省異地就醫(yī)時(shí)，應(yīng)在就醫(yī)地的跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)表明參保身份，出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等有效憑證。本市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)做好外地參保人員的參保身份驗(yàn)證工作，指引未辦理備案人員及時(shí)辦理備案手續(xù)，為符合就醫(yī)地規(guī)定門(急)診、住院患者，提供合理規(guī)范的診療服務(wù)及方便快捷的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

　　二、做好異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算

　　跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，就醫(yī)地應(yīng)將住院費(fèi)用明細(xì)信息轉(zhuǎn)換為全國(guó)統(tǒng)一的大類費(fèi)用信息，將門診費(fèi)用(含普通門診和門診慢特病)按照就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定對(duì)每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割，經(jīng)國(guó)家、省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實(shí)時(shí)傳輸至參保地，參保地按照當(dāng)?shù)卣咭?guī)定計(jì)算出應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，用于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。

　　參保人員因故無(wú)法直接結(jié)算的，本市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等有效憑證采集參保人員有關(guān)信息，并將醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、診斷等就診信息及時(shí)上傳至國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)，支持全國(guó)開(kāi)展跨省異地就醫(yī)手工報(bào)銷線上辦理試點(diǎn)。

　　三、做好就醫(yī)地醫(yī)保管理

　　市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在醫(yī)療信息記錄、績(jī)效考核、醫(yī)療行為監(jiān)控、費(fèi)用審核、總額預(yù)算等方面提供與本地參保人員相同的服務(wù)和管理，并在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議中予以明確。結(jié)合我市醫(yī)保支付方式改革工作實(shí)際，適時(shí)探索DRG/DIP等醫(yī)保支付方式改革在異地就醫(yī)結(jié)算中的應(yīng)用，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療。

　　四、做好異地業(yè)務(wù)協(xié)同管理

　　市區(qū)兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦部門應(yīng)建立健全工作機(jī)制，形成分工明確、職責(zé)明晰、流程統(tǒng)一的跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理體系，在問(wèn)題協(xié)同、線上報(bào)銷、費(fèi)用協(xié)查、信息共享等方面全面提升醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)協(xié)同管理能力。市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一組織、協(xié)調(diào)并實(shí)施跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)工作，按國(guó)家和我市要求做好跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)工作。

　　推進(jìn)跨省異地就醫(yī)子系統(tǒng)建設(shè)

　　積極推進(jìn)數(shù)據(jù)共享，深化醫(yī)保電子憑證、醫(yī)保移動(dòng)支付、醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)網(wǎng)廳、APP和小程序等推廣應(yīng)用，不斷完善跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，推進(jìn)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接口改造適配工作，加快推動(dòng)醫(yī)保電子憑證、居民身份證作為就醫(yī)介質(zhì)，優(yōu)化系統(tǒng)性能，減少響應(yīng)時(shí)間，提升參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算體驗(yàn)。