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2023-01-31
上海六院心內(nèi)科主任沈成興：新冠患者99%可排除心肌炎
更新時間：2022-12-30 10:40:55作者：智慧百科
（原標題：上海六院心內(nèi)科主任沈成興：新冠患者99%可排除心肌炎 ）
上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院心血管內(nèi)科主任沈成興。資料圖
近期，新冠病毒導致心肌炎的病例個案，引發(fā)全民關注。由于年輕人是心肌炎的易感人群，他們也更擔心新冠感染和康復后并發(fā)心肌炎的風險。
上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院心血管內(nèi)科主任沈成興接受澎湃科技記者采訪時指出，國外研究顯示，新冠患者中心肌炎的發(fā)病率在2‰～4‰。絕大部分心肌炎都可以自愈，重癥率極低，且早期治療效果也很好，反而應警惕“心肌炎恐懼癥”，導致新冠癥狀加重。
沈成興說，近期其所在心內(nèi)科每日門診量在三四百人，其中一半左右患者都是新冠感染后尋求檢查排除心肌炎的，“可以說99%都可以排除，這個比例我覺得還是蠻令人欣慰的?！痹谒釉\的新冠患者中，有四例確診心肌炎，大部分癥狀輕微，主要表現(xiàn)為心動過速，一例重癥病人也已康復出院。
資料圖
新冠相關心肌炎，未必兩周后才發(fā)生
流行病學統(tǒng)計顯示，新冠疫情前，估計全球心肌炎發(fā)病率為每年十萬分之一到萬分之一，20至40歲的青年人和男性是高危人群。而美國疾控中心數(shù)據(jù)表明，男性、50歲以上成人以及16歲以下兒童是新冠（Covid-19）相關心肌炎的高危因素。
一項納入歐美人群的回顧性國際隊列研究納入56963例新冠（Covid-19）住院患者，明確診斷或很可能是心肌炎患者的患病率為2.4例/1000例患者，如果將可能是心肌炎的病例也包括在內(nèi)，患病率為4.1例/1000例患者。患者的中位年齡38歲，61.1%為男性。韓國的一項研究納入181656例住院患者，在隨訪期間，心肌炎/心包炎的發(fā)生率為0.08%（每1000例住院患者0.78例）。
“很多病毒感染都會影響心肌，從而造成心肌炎，如果在新冠感染后出現(xiàn)心肌炎，兩者之間通常存在直接聯(lián)系，因為要排除其他的因素也很困難。”沈成興表示，新冠引發(fā)心肌炎的直接證據(jù)，是在心肌活檢中發(fā)現(xiàn)病毒顆粒，或者其中針對新冠病毒的抗體明顯增高，“但后者的相關性和特異性也未必很強，在現(xiàn)階段臨床上幾乎不會使用這種方式去確認?！?/p>
沈成興介紹，新冠相關心肌炎的發(fā)病機制分兩種：一種是新冠病毒在體內(nèi)復制繁殖，雖然以呼吸道為主，但也可以攻擊其他所有器官；另一種是在抗擊病毒過程中，人體自身免疫細胞可能產(chǎn)生炎癥風暴，也會造成其他器官損傷，心肌損傷就是其中之一。“前一種發(fā)病機制不占主要地位，但不能排除這種可能性，因此我們也要盡量警惕?！?/p>
有專家認為，新冠發(fā)病后兩周左右容易得心肌炎，沈成興并不認同，“時間上沒有那么明確，一周之內(nèi)都有可能發(fā)生?！庇囊豁椊y(tǒng)計數(shù)據(jù)證明了這一點：在一般人群中，新冠病毒（SARS-CoV-2）感染后每百萬人中有40起額外心肌炎事件，其中新冠病毒檢測陽性后1-7天心肌炎發(fā)病率比（IRR）為21.08，8-14天IRR為11.29，15-21天IRR為5.36，21-28天的IRR為3.08。
沈成興指出，這是因為新冠感染后病毒就可以攻擊心肌，而且心肌炎存在個體易感性，不排除個別人會發(fā)生爆發(fā)性炎癥。而相應地，如果一個年輕人在25歲之前從未因感冒引發(fā)心肌炎，也就不必過分擔心患上新冠相關心肌炎。
資料圖
心肌炎可自愈，注意多休息
沈成興介紹，臨床上要診斷新冠相關心肌炎，首先要確定病毒感染，其次要排除心肌梗死等其他心臟疾病?！靶募⊙椎谋憩F(xiàn)主要是心慌、氣喘，通常胸痛的表現(xiàn)不如心肌梗死那么劇烈。兩者的表現(xiàn)有時候很難清楚鑒別，但大部分年輕人患心肌炎的概率更大。”
要確診心肌炎，首先需要驗血，心肌損傷的標志物有心肌酶和肌鈣蛋白，這兩個指標增高，提示有心肌損傷，還有心衰的標志物BNP，也會增高。影像方面，需要做心臟彩超，可能出現(xiàn)心臟擴大或收縮力減弱，心電圖可以提示早搏、ST段改變、心動過速等表現(xiàn)。心肌磁共振則可以看到心肌壁的水腫，這是心肌炎確診的“金標準”。
沈成興說，目前絕大部分情況下，心肌炎是可以自愈的，主要的方法就是休息，減少心肌耗氧量。但這也不意味著患者只要等著自愈即可，“我們還是主張到醫(yī)院來看一下，確認病情，在醫(yī)生指導下治愈，越早診治越好。目前心肌磁共振預約時間要久一點，而簡單的血液化驗、心電圖、超聲都很好做，當天可以完成，千萬別等一兩個禮拜再做，那有的人就來不及了?！?/p>
而針對重癥患者，可以使用激素和抗病毒藥物治療，在血流動力學不穩(wěn)定的情況下，才考慮心臟支持，比如ECMO或IABP（主動脈內(nèi)球囊反搏技術)，“這畢竟是極少數(shù)，而且心肌炎早期治療效果都很好，新冠相關重癥心肌炎發(fā)生率應該小于千分之一?！?/p>
“前段時間還沒有新冠大流行的時候，我們接診了一位重癥心肌炎患者，就是普通病毒感染造成的?！鄙虺膳d強調(diào)，新冠病毒只是所有可以引起心肌炎的病毒中的一種，“現(xiàn)在大家感覺新冠相關心肌炎的重癥率相對更多，其實只是因為感染的基數(shù)變大了?！?/p>
警惕“心肌炎恐懼癥”
12月25日，德國研究團隊在Nature旗下期刊《Signal Transduction and Targeted Therapy》發(fā)表一篇論文，發(fā)現(xiàn)在由iPSC分化而來的人心肌細胞中，奧密克戎BA.5變異株的復制能力和損傷人心肌細胞的能力強于BA.1變異株，類似于德爾塔變異株?？茖W家也特別指出，該研究是在離體人心肌細胞中開展的，在人體內(nèi)是否存在這個現(xiàn)象，還需要研究進一步探索。
對此，澎湃科技記者咨詢了一位致力于心臟疾病機制研究的研究員，他對于文章結論持保留態(tài)度，“iPSC分化的細胞很不成熟，和真正的心肌差別很大?！?/p>
沈成興則認為，新冠病毒主要感染呼吸道，而不是心肌，對呼吸道和肺部影響明顯更重，而且其他病毒也都能感染心肌，并不是說感染心肌就代表毒株毒力更強，“目前這方面證據(jù)還不足。我們并沒有感覺到和普通病毒相比，新冠病毒引起的心肌炎要重多少，從國外的文獻報道來看也是差不多的?！?/p>
沈成興提出，現(xiàn)在反而要警惕“心肌炎恐懼癥”，為此浪費大量精力和錢財，反而造成問題。比如他前幾天收治的一位32歲的年輕小伙，新冠感染后已經(jīng)轉(zhuǎn)陰，但自稱“手不能動，心跳124，少尿，出血”，為自己貼上了“腎功能衰竭”和“血小板減少”的標簽，網(wǎng)上查了后越發(fā)自認為已是“心肌炎重癥”，不收治住院就會隨時出現(xiàn)生命危險，來不及搶救。
即使檢查發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白指標是陰性，他也拿出上網(wǎng)搜索的結果堅稱，“有一種重癥的人，肌鈣蛋白就是陰性。”讓沈成興哭笑不得，“其實我認為他不需要住院，他心臟功能是好的，心臟跳得快很可能是因為緊張，到了夜里測的就是正常的?！?/p>
“新冠病毒感染，呼吸道受累，本身就會有胸悶、氣喘、心悸，不能歸因于心肌炎，反而交感神經(jīng)緊張和興奮，導致心肌耗氧量增加，會加重新冠癥狀?！鄙虺膳d提醒年輕患者，病毒感染后一定要注意休息，在恢復期也不宜劇烈運動，這樣就可以避免很多心肌損傷后的嚴重情況發(fā)生。