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2023-01-31
天津醫(yī)保意外傷害相關(guān)費(fèi)用報(bào)銷政策（附政策原文）
更新時(shí)間：2022-11-08 17:03:28作者：智慧百科
》》》市醫(yī)保局 市財(cái)政局關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用涉及意外傷害相關(guān)費(fèi)用報(bào)銷工作的通知
為切實(shí)做好本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員意外傷害醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷工作，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）和《市醫(yī)保局 市財(cái)政局 市人社局 市民政局市殘聯(lián) 市稅務(wù)局關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2021〕98號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、精準(zhǔn)把握保障范圍
參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，在正常享受基本醫(yī)療保障待遇期間，因突發(fā)的、外來的、非疾病的客觀事件導(dǎo)致意外傷害醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍，按規(guī)定予以報(bào)銷。有下列情形之一的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用，不納入醫(yī)療保障基金支付范圍：
?。ㄒ唬?yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
?。ǘ?yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金支付的；
?。ㄈ?yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
?。ㄋ模┰诰惩獍l(fā)生的。
二、穩(wěn)妥做好待遇銜接
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的門診或住院意外傷害醫(yī)療費(fèi)用，不再單獨(dú)設(shè)置報(bào)銷待遇，統(tǒng)一按照本市基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等政策進(jìn)行梯次報(bào)銷。
參保人員在本通知實(shí)施之前發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用，由費(fèi)用發(fā)生年度的承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按保險(xiǎn)責(zé)任給付；參保人員在本通知實(shí)施之前因意外傷害致殘或身故申請保險(xiǎn)金給付的，由意外傷害發(fā)生時(shí)的承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)予以給付。
三、切實(shí)提升服務(wù)效能
參保人員意外傷害后憑醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡（含電子社?？ǎ┑染歪t(yī)結(jié)算；無法提供的，按照全額墊付方式執(zhí)行。參保人員因意外傷害在本市首次門（急）診或住院時(shí)，發(fā)生意外傷害醫(yī)療費(fèi)用，按照以下流程辦理：
（一）登記。本人或代理人依據(jù)事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因等，如實(shí)填寫《天津市基本醫(yī)療保障意外傷害首診報(bào)告卡》（附件1）。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將相關(guān)信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)，并根據(jù)臨床癥狀結(jié)合患者主訴，對不涉及第三方的意外傷害，予以辦理聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算；對于涉及第三方責(zé)任的意外傷害，實(shí)行全額墊付，墊付醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)上傳醫(yī)保系統(tǒng)。
（二）審核。對涉及第三方責(zé)任的費(fèi)用，市醫(yī)?；鸸芾碇行摹⒊青l(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)中心依職責(zé)采取調(diào)閱病歷、查閱公安機(jī)關(guān)等有關(guān)部門事故認(rèn)定書等形式，對意外傷害情形審核后，符合條件的按規(guī)定予以報(bào)銷。對已經(jīng)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的費(fèi)用，市醫(yī)保結(jié)算中心按照一定比例進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)涉嫌第三方責(zé)任，應(yīng)采取調(diào)閱病歷、查閱公安機(jī)關(guān)等有關(guān)部門事故認(rèn)定書等形式，并依據(jù)審核結(jié)果予以相應(yīng)處理。
參保人員因意外傷害在外地治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，對不涉及第三方的意外傷害，由參保人員按規(guī)定作出個(gè)人承諾后（附件2），按規(guī)定納入本市或異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍；對涉及第三方責(zé)任的意外傷害，全額墊付后，由市醫(yī)保基金管理中心、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)中心依職責(zé)采取調(diào)閱病歷、查閱公安機(jī)關(guān)等有關(guān)部門事故認(rèn)定書等形式，對意外傷害情形審核后，符合條件的按規(guī)定予以報(bào)銷。
經(jīng)公安機(jī)關(guān)等有關(guān)部門認(rèn)定參保人員承擔(dān)部分責(zé)任的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸢磪⒈Ｈ藛T承擔(dān)責(zé)任情況審核支付。對于首次就醫(yī)已經(jīng)報(bào)銷意外傷害費(fèi)用的參保人員，后續(xù)治療、舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，依據(jù)首次就醫(yī)時(shí)的責(zé)任認(rèn)定情況，實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
四、嚴(yán)格做好考核監(jiān)督
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立相關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程，配備必要工作人員，結(jié)合相關(guān)業(yè)務(wù)需求，做好系統(tǒng)開發(fā)改造和銜接工作。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合意外傷害經(jīng)辦工作需要，建立意外傷害就診經(jīng)辦流程和相關(guān)制度，進(jìn)一步規(guī)范和優(yōu)化服務(wù)，配備必要人員和設(shè)備，配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好系統(tǒng)開發(fā)和改造等工作，實(shí)現(xiàn)意外傷害信息實(shí)時(shí)上傳和醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員存在違法違規(guī)行為，屬于醫(yī)療保障相關(guān)協(xié)議約定內(nèi)容的，按照協(xié)議約定進(jìn)行處理；屬于法律、法規(guī)和規(guī)章行政處罰規(guī)定范疇的，依法給予行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
五、精心推動(dòng)組織實(shí)施
做好參保人員意外傷害醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷是涉及廣大參保人員切身利益，社會(huì)高度關(guān)注。各相關(guān)部門要進(jìn)一步細(xì)化落實(shí)責(zé)任，建立工作協(xié)同機(jī)制，妥善做好政策落地、經(jīng)辦管理、系統(tǒng)開發(fā)等重點(diǎn)工作。同時(shí)，要進(jìn)一步加強(qiáng)政策正面解讀和社會(huì)宣傳，講清改革安排和政策效果，積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，構(gòu)建改革良好氛圍。
本通知自2023年1月1日起施行，有效期至2027年12月31日。
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