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　　《實(shí)施細(xì)則》明確從2023年1月1日起，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

　　參保對(duì)象

　　綿陽(yáng)市職工醫(yī)保參保人員(含退休人員、靈活就業(yè)人員)。

　　個(gè)人賬戶

　　01、改進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。

　　在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。

　　退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，個(gè)人賬戶劃入基數(shù)為2022年綿陽(yáng)市基本養(yǎng)老金平均水平，劃入比例為2.8%。

　　02、個(gè)人賬戶的使用范圍：

　　主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用;

　　可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;

　　可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、重特大疾病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會(huì)保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。

　　門診共濟(jì)

　　普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強(qiáng)門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障水平。

　　符合職工醫(yī)保待遇享受條件的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、符合條件的定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用、購(gòu)藥費(fèi)用(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)藥費(fèi))納入門診統(tǒng)籌保障，探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

　　門診統(tǒng)籌保障待遇政策如下：

　　(一)起付線

　　按自然年度設(shè)1次起付線，在職職工起付線200元，退休人員起付線150元。

　　(二)支付比例

　　參保人員在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)，統(tǒng)籌基金支付比例為50%、二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為60%，退休人員在上述相應(yīng)支付比例基礎(chǔ)上提高10個(gè)百分點(diǎn)。

　　(三)年度支付限額

　　在職職工醫(yī)藥費(fèi)，統(tǒng)籌基金年度支付限額2000元，退休人員2500元。

　　“兩病”報(bào)銷政策

　　參保人員經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按診療規(guī)范確診為高血壓、糖尿病(以下簡(jiǎn)稱“兩病”)患者，未達(dá)到門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)需采取藥物治療的，按規(guī)定備案后即可享受“兩病”門診用藥保障政策。

　　(一)用藥范圍

　　“兩病”患者門診用藥范圍為最新版《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)直接用于降血壓、降血糖的治療性藥物，優(yōu)先選用目錄內(nèi)甲類藥品、優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物、優(yōu)先選用通過一致性評(píng)價(jià)的品種、優(yōu)先選用集中帶量采購(gòu)中選藥品。

　　(二)保障待遇

　　對(duì)“兩病”患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的符合上述規(guī)定范圍的醫(yī)藥費(fèi)，不設(shè)起付線，統(tǒng)籌基金按70%比例支付，年人均最高支付限額高血壓200元、糖尿病300元，同時(shí)患高血壓、糖尿病的最高支付限額500元。

　　“兩病”患者符合門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)的，納入門診慢特病管理范圍，執(zhí)行門診慢特病政策，不得重復(fù)享受待遇。

　　《實(shí)施細(xì)則》還明確了要持續(xù)推進(jìn)普通門診、“兩病”門診、門診慢特病等異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)工作，切實(shí)保障參保人員異地就醫(yī)權(quán)益。

　　門診費(fèi)用報(bào)銷

　　門診共濟(jì)保障方式包括普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障、“兩病”門診用藥保障、門診慢特病保障等。統(tǒng)籌基金支付各類門診共濟(jì)保障的金額統(tǒng)一計(jì)入年度最高支付限額。按“兩病”門診用藥保障、門診慢特病保障等政策規(guī)定，由參保人員個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用不再納入普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障支付范圍。

　　參保人在具備直接結(jié)算條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥的，持社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員支付，由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。