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2023-01-31
抗疫三年，醫(yī)療界也希望結(jié)束“既不要又不要”
更新時間：2022-11-21 07:38:42作者：智慧百科
【文/觀察者網(wǎng)專欄作者 鄧鉑鋆】
11月10日，第九版防控方案基礎(chǔ)上的“優(yōu)化二十條措施”（以下簡稱“二十條”）發(fā)布引起輿論嘩然，許多人表示“顛覆了我對疫情防控的認知”，再加上這幾天各地在落實防控政策過程中也表現(xiàn)出一些亂象，引起了群眾不滿。
“二十條”的原則是“以快制快、速戰(zhàn)速決”去控制疫情，一方面是群眾希望盡快恢復(fù)正常生活，另一方面是一些地區(qū)的防疫工作又進入“爬坡吃勁”階段，這其中矛盾很難一句話講清楚。面對近三年的抗疫“斗爭”，醫(yī)療隊伍中也產(chǎn)生了一種“既不要又不要”的復(fù)雜感情。既不要“躺平”，又不要“疲勞作戰(zhàn)”，少數(shù)人還產(chǎn)生了動搖情緒。那么，“二十條”能解決醫(yī)療工作者這一抗疫中堅力量的精神內(nèi)耗嗎？
既不要“躺平”
由于全球新冠感染者數(shù)量居高不下，新冠病毒變異層出不窮，各國疫苗產(chǎn)品均出現(xiàn)了不同程度的免疫逃逸，通過疫苗構(gòu)建免疫屏障的努力遭到挫折。當前各類疫苗產(chǎn)品主要是降低接種者的重癥率及死亡率，無法實現(xiàn)獲批上市之初的感染保護率。
新冠疫情已經(jīng)成為美國的主要死因。（圖片來源：社交媒體）
隨著新冠病毒的變異和新藥物、疫苗的應(yīng)用，我們對這種感染性疾病的診療能力提升，當前新冠病毒的危害性較兩年前大幅下降。但由于變異毒株的傳染性上升，擴大了感染規(guī)模，新冠疫情帶來的死亡人數(shù)不降反升，持續(xù)沖擊疫情流行地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)體系。
2020年到2021年，不論哪種毒株流行，新冠肺炎都是歐美等醫(yī)療條件優(yōu)越地區(qū)居民死亡原因的前三位，僅次于癌癥和心臟病，死亡人數(shù)高于糖尿病及其他呼吸道疾病。我國醫(yī)療資源緊張，醫(yī)務(wù)人員工作負荷較大，再增加一個難對付的“新冠科”，對于醫(yī)療行業(yè)來說任務(wù)更加繁重。
新冠搶奪全社會醫(yī)療資源的例子并不少見。拿英國舉例，該國的公立全民醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)——NHS的預(yù)約人數(shù)從疫情前的400萬人增長至600萬人，相當于全國十分之一的人口都在等醫(yī)生。NHS有個考核指標叫“癌癥病人從確診到得到治療超過62天的比例”。該指標從疫情前的20%左右上升到了如今的33%。英國要求一類事故的救護車平均響應(yīng)時間低于7分鐘，二類事故的救護車平均響應(yīng)時間低于18分鐘，新冠疫情以來這一數(shù)字已經(jīng)奔著兩小時去了。
新冠疫情導(dǎo)致全世界醫(yī)療資源緊缺情況加劇。（圖片來源：社交媒體）
在醫(yī)療現(xiàn)場，醫(yī)療擠兌、醫(yī)療資源高度緊張的情況下，“救甲還是救乙”的兩難選擇將一再出現(xiàn)，讓醫(yī)務(wù)人員飽受精神折磨。
另一個問題是，我們?nèi)绾慰创咔榉揽卮胧┘鞭D(zhuǎn)帶來的后果？臺灣地區(qū)就是前車之鑒。2022年4月放棄“清零”防疫措施以來，臺灣地區(qū)累計報告死亡12586例，感染者新冠死亡率為0.54‰。除直接報告的新冠死亡病例之外，臺灣地區(qū)今年5月至10月累計死亡人數(shù)比去年同期增加17990人。臺灣大學公共衛(wèi)生系研究認為，當?shù)亍俺~死亡”較2021年相比，5月～10月間各月的超額死亡增加了15%~43%，平均23.4%。
超額死亡的原因包括搶救新冠肺炎病人擠占了其他病人的救治資源導(dǎo)致病人死亡，還包括新冠導(dǎo)致的免疫系統(tǒng)破壞及“長期新冠”后遺癥。新冠病人在康復(fù)后的死亡率仍然遠高于常人。每輪新冠流行高峰都消滅一批老弱病殘，又通過后遺癥制造新的一批老弱病殘。不巧的是，醫(yī)務(wù)人員由于工作性質(zhì)，在新冠疫情長期流行的情況下，必然反復(fù)遭到院內(nèi)感染的戕害。據(jù)英國調(diào)查，該國各職業(yè)當中新冠后遺癥報告比例最高的是醫(yī)務(wù)人員及健康護理人員，已超過5%。
各國近年來死亡人數(shù)變化趨勢圖。（圖片來源：社交媒體）
分析多個國家及地區(qū)的近年死亡人數(shù)，你猜哪個是今年才告別“清零”，哪個“共存”了兩年？那么其他“老疫區(qū)”呢？實現(xiàn)了所謂的“群體免疫”了嗎？新冠不是水痘，一次感染就能獲得終身免疫的“群體免疫”是癡愿。感染新冠獲得的抗體很快就會減退，或是因為新的變異毒株破防。
今年9月，日本在疫情相對“低谷”的狀態(tài)下，明確因新冠死亡的人數(shù)是7295人。但是，當月日本共報告死亡人口135649人，超過前年同月17845人，增長15.1%；超過近五年平均值25087人，增長22.7%。日本的情況同樣出現(xiàn)在其他“老疫區(qū)”。以上超額死亡數(shù)據(jù)都均剔除了社會老齡化加劇導(dǎo)致的自然死亡人數(shù)增長。
“但愿世間人無病，何妨架上藥生塵”是我國醫(yī)界長期以來的道德倫理和責任擔當。在當前的新冠病毒特點及防治條件下，醫(yī)務(wù)人員不論是出于職責還是出于自保，都不愿“躺平”。
“又不要”疲勞作戰(zhàn)
特定區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療供給與其轄區(qū)人口及社會經(jīng)濟發(fā)展水平存在“需求與資源”的相對平衡。在我國這樣人口眾多、人均醫(yī)療資源不豐富的國家，醫(yī)療資源分布更是“緊平衡”。在疫情突發(fā)時，醫(yī)療隊伍要兼顧疫情防控與常規(guī)診療，供需平衡極易被打破。但是，除了“武漢保衛(wèi)戰(zhàn)”這類較為棘手的疫情事件，各地的疫情都由當?shù)蒯t(yī)療隊伍克服解決，至多由省內(nèi)兄弟城市支援，壓力較大。
我國醫(yī)療機構(gòu)的收入來源主要來自對外提供醫(yī)療服務(wù)的業(yè)務(wù)收入。即便是公立醫(yī)院，財政性收入占醫(yī)院收入的比例僅在一成左右。醫(yī)院的財政性收入都用于發(fā)放人員工資，也不到醫(yī)務(wù)人員薪資總數(shù)的三分之一，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的主要收入來自績效，財政工資僅是一小部分。
疫情防控一旦影響醫(yī)院開展常規(guī)診療服務(wù)，最著急的就是醫(yī)院院長。非急癥手術(shù)停一個月，院長就要借錢發(fā)績效。大醫(yī)院集中在大城市，病人來自全省甚至全國，越是頂級醫(yī)院越是如此。上海東方肝膽醫(yī)院這樣的知名醫(yī)院，85%的住院病人都來自上海以外。疫情防控措施如果影響人員正常的跨地流動，對病人來源較廣的龍頭公立醫(yī)院及高端民營醫(yī)院來說是沉重打擊。
二級醫(yī)院的服務(wù)量占我國各級醫(yī)療機構(gòu)之首。據(jù)國家衛(wèi)生健康委的公立醫(yī)院績效考核顯示，在疫情防控任務(wù)最艱巨的2020年，我國二級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余率平均為-0.66%，較2019年下降2.73個百分點。約四成醫(yī)院出現(xiàn)虧損情況，虧損醫(yī)院的比例較2019年增加16.75%。在虧損醫(yī)院中，7.51%的二級公立醫(yī)院資產(chǎn)負債率超過100%，49.53%的二級公立醫(yī)院資產(chǎn)負債率超過50%。
國家衛(wèi)健委分析認為，醫(yī)療盈余的普遍減少，與醫(yī)院為確保疫情防控和日常診療同步開展，加大防控投入、運行成本增加等因素有關(guān)。近期國家出臺了1.7萬億貸款貼息等優(yōu)惠政策，鼓勵公立醫(yī)院尤其是縣級醫(yī)院購買醫(yī)療設(shè)備提高危重疾病救治能力，提高救治新冠肺炎的水平。但是，各家醫(yī)院考慮在當前環(huán)境下“負債前行”都較為畏縮。
受2.64萬億元退稅減稅及疫情沖擊等影響，今年不少地方財政收入罕見出現(xiàn)下滑，而剛性支出不減，收支矛盾有所加大。以至于今年很多地區(qū)在公布地方財政收入時，強調(diào)剔除退稅減稅因素后，當?shù)刎斦崿F(xiàn)了正增長，以此穩(wěn)定市場主體對當?shù)亟?jīng)濟的信心和預(yù)期。在這一情況下，一些地區(qū)開始拖欠醫(yī)療機構(gòu)及核酸檢測機構(gòu)的核酸費，停發(fā)或拖欠醫(yī)務(wù)人員的抗疫津貼及補助。筆者訪問了三位抗疫一線的醫(yī)生，得到的信息耐人尋味。
A醫(yī)生，在某直轄市區(qū)屬醫(yī)院就職。疫情近三年，A醫(yī)生多次脫離本職崗位，從事核酸采樣及支援疾控流調(diào)。A醫(yī)生參加當?shù)貧v次區(qū)域全員核酸檢測，經(jīng)常被醫(yī)院會計叫去對賬。據(jù)他了解，區(qū)里每季度僅核酸大篩的耗材支出就欠醫(yī)院六十多萬元，一年累計下來200萬元左右。區(qū)里及其他醫(yī)院及獨立檢驗機構(gòu)的核酸費更多。醫(yī)務(wù)人員的防疫津貼始終是筆糊涂賬，甚至近期閉環(huán)管理的醫(yī)務(wù)人員要自己掏飯錢，每天45元。
B醫(yī)生，東南沿海某“僑鄉(xiāng)”縣級醫(yī)院就職。B醫(yī)生所在醫(yī)院在全市排名前五，是縣醫(yī)院的勵志榜樣。“僑鄉(xiāng)”2021年阻止了多起輸入性疫情，實施數(shù)月的全縣隔離管控及高風險鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民整體異地隔離。醫(yī)院派出大批人員支援防疫，醫(yī)院實驗室每天核酸檢測三千份?？h里今年前三季度欠醫(yī)院的核酸費接近半個億，約占醫(yī)院總收入的六分之一，醫(yī)院瀕臨技術(shù)性破產(chǎn)。去年年底醫(yī)院前往縣衛(wèi)健委要賬，主任說“公家賬上的錢還不夠買條煙的，你有本事都拿走?！必斦挚薷F，說防疫支出用了半年的財政收入，沒錢。今年該縣賣地200畝，收入八個億。醫(yī)院聽說了立即奔向財政局，局領(lǐng)導(dǎo)出面語重心長地說“全縣財政供養(yǎng)人員是兩萬六千人啊！”
C醫(yī)生，“三區(qū)三州”連片貧困區(qū)州醫(yī)院就職。今年以來，當?shù)匾咔椴粩喾磸?fù)，州醫(yī)院支援方艙長達三個月。以往的“一刀切”封控措施力不從心，導(dǎo)致當?shù)匕贅I(yè)凋零，出現(xiàn)規(guī)模性返貧風險。職工群眾既吃了疫情的苦又遭到了封控的不便利，人心渙散。州內(nèi)某縣醫(yī)院長期矛盾爆發(fā)，大量醫(yī)務(wù)人員臨陣辭職，幸好當?shù)胤饪丶皶r，人沒跑遠，都勸了回來。州醫(yī)院常規(guī)診療停頓，業(yè)務(wù)收入銳減，績效工資按照隔離病房工作每天20元、社區(qū)采樣工作每天15元、核酸檢測實驗室及隔離病房后勤工作每天10元、常規(guī)診療工作夜班費每次20元的標準發(fā)放。
顯然，如果不做出改變，醫(yī)療隊伍難以一如既往的“既要、又要、還要”，完成社會賦予的任務(wù)。
“二十條”能否幫醫(yī)務(wù)人員輕裝上陣？
再次支援區(qū)疾控中心的A醫(yī)生可能是最早感到“二十條”變化的人。A醫(yī)生的城市近期正處在疫情吃緊的階段?！岸畻l”頒布當日，A醫(yī)生所在區(qū)的密接、次密接人員達到全區(qū)人口1%，一些密接人員無法及時轉(zhuǎn)運?！岸畻l”停止隔離次密接人員正逢其時。疾控中心密接組的工作量頓時減半，雖然整個城市都在為疫情焦心，但是A醫(yī)生感到辦公室里平靜了下來，就像黎明降臨。兩天后，該區(qū)密接人員也達到了全區(qū)人口1%，這兩天時間為當?shù)胤脚摷懈綦x點建設(shè)爭取了寶貴的戰(zhàn)略縱深。
B醫(yī)生所在的省份在“二十條”頒布之前就率先試點，停止公布無癥狀感染者活動軌跡，對疫情防控重點任務(wù)集中發(fā)力。B醫(yī)生當時心底捏了一把汗：冬天是呼吸道疾病高發(fā)期，在疫情不平穩(wěn)的時候?qū)嵤┛此聘鼘捤傻拇胧?，這靠譜嗎？今冬除了新冠，又是全球甲型流感、呼吸道合胞病毒大流行。一旦我國在這個冬天抗疫失敗，“三鬼拍門”。我國危重救治能力有限，每十萬人口僅有4.5張ICU床位，美國的這一數(shù)據(jù)是29.4，中國如果發(fā)生了美式“大流行”，情況將比美國更糟。
美國因疫情致醫(yī)療資源緊張，心臟病患者遭43家醫(yī)院拒收
令B醫(yī)生沒想到的是，當?shù)氐纳鐣婧芸炀蛯崿F(xiàn)了清零，B醫(yī)生開始回想此前動輒全縣靜默的防疫模式。以往的防疫模式給地方財政造成了極大的負擔，導(dǎo)致一些地區(qū)在疫情面前瞻前顧后貽誤時機，必須通過創(chuàng)新方法予以破局。
同時期待變化的還有某傳染病醫(yī)院的肝病醫(yī)生。自從供職的醫(yī)院轉(zhuǎn)為定點醫(yī)院，他的收入受到很大影響?！缎滦凸跔畈《痉窝追揽胤桨福ǖ诰虐妫诽岢觯鹿陉栃愿腥菊呖墒罩卧诩懈綦x設(shè)施。但是由于相關(guān)分級診療措施沒有落地，當前我國絕大多數(shù)輕癥病例及相當數(shù)量的陽性感染者都收入到定點醫(yī)院。定點醫(yī)院多是條件較好的傳染病醫(yī)院或龍頭醫(yī)院感染科，建設(shè)成本巨大，運轉(zhuǎn)成本較高。輕癥及陽性感染者的治療較少，為醫(yī)院帶來的業(yè)務(wù)收入少，直接導(dǎo)致收治醫(yī)院出現(xiàn)虧損，影響醫(yī)務(wù)人員收入。一些定點醫(yī)院為避免交叉感染，停止常規(guī)診療服務(wù)，造成醫(yī)務(wù)人員相關(guān)業(yè)務(wù)生疏及病人流失?！岸畻l”再次強調(diào)分級診療，希望這一措施早日落地。
C醫(yī)生提出，“二十條”居家隔離僅采取賦碼管理，對于一些社會管理水平較低的地區(qū)，是否能真的能保證足不出戶？西部地區(qū)地廣人稀，集中隔離可以集中人手，居家隔離反而不便于管理?！岸畻l”強調(diào)精準性，對邊遠地區(qū)的縣級治理水平有了更高要求。
C醫(yī)生的問題較有代表性。近期出現(xiàn)疫情的一些地區(qū)，尤其是C醫(yī)生所在的這類邊遠地區(qū)，疫情源頭及傳播擴散途徑，隱隱約約提示一個龐大的前現(xiàn)代群體的影子。不管隔離天數(shù)是14+7還是5+3，這個前現(xiàn)代群體都游離在管控之外，他們主動或被動地抵制現(xiàn)代化，包括了核酸檢測與查驗健康碼等疫情防控成熟手段。這些同胞對疫情及防疫缺少概念，不能很好地配合疫情防控措施。C醫(yī)生就曾經(jīng)在隔離病房外面攔住過不知道新冠疫情為何物，扛著大包袱要進病房賣貨的老鄉(xiāng)。
變異毒株的傳播性加大了防疫難度，讓影子群體浮出水面，“一封了之”的老辦法無法解決問題，甚至激化矛盾。前現(xiàn)代對防疫的沖擊遠大于后現(xiàn)代。后現(xiàn)代有動員能力而不做，前現(xiàn)代根本沒有動員能力。疫情再次讓我們認識到，社會發(fā)展必須顧及各地、各階層，解決各類不充分、不均衡的問題。
優(yōu)化不是“躺平”
“二十條”措施出臺后，少數(shù)聲音試圖把“二十條”曲解為“躺平”。石家莊、廣州等地在措施調(diào)整過程的舉動中不斷被人借機炒作。這一風潮對醫(yī)療行業(yè)也有影響。
2022年11月13日，華清大學太白醫(yī)院（化名）一位急性心梗病人病故后，新冠檢測呈陽性。病人死因調(diào)查需要過程，此時就有人把學術(shù)問題政治化：“目前還沒想好是按照清零思維宣布die of，還是按照躺平思維宣布die with，或是按照維穩(wěn)思路裝沒這事”。一些地區(qū)在調(diào)整工作時，新舊措施不銜接。比如說取消了常態(tài)化核酸檢測點但是未取消務(wù)工、求學、乘車的核酸證明要求。這導(dǎo)致居民涌向醫(yī)院做核酸，加重了醫(yī)務(wù)人員工作負擔，造成了疫情防控風險。
“二十條”措施的目標，是優(yōu)化之后的防控政策舉措能夠有效應(yīng)對各地疫情處置過程中出現(xiàn)的一些瓶頸和困難，比如隔離資源緊張，采樣和檢測能力不足等問題，要將有限的資源盡可能地投入到疫情傳播風險高的人員和區(qū)域上來。新措施盡量減少疫情防控對人們正常的影響，保障社會經(jīng)濟發(fā)展兼顧民眾生活需求有利于人民支持抗疫，有利于醫(yī)療行業(yè)良好發(fā)展，共同助力疫情防控。
當前，新冠病毒的演化趨于穩(wěn)定。如果沒有研發(fā)出革命性的疫苗、特效藥、檢測手段，在境外疫情輸入壓力較大的情況下，國內(nèi)抗疫斗爭仍將是長期而艱巨的過程。世界各國的抗疫模式都有其存在的合理性，但是我們沒有資本在不同模式之間反復(fù)搖擺。在客觀條件下，為了疫情防控工作的可持續(xù)性，我們必須根據(jù)疫情變化的特點，及時調(diào)整防疫措施，在統(tǒng)籌疫情防控和經(jīng)濟社會發(fā)展間尋求最適合的平衡點，久久為功。
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