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2023-01-31
最新版新冠重癥診療方案：進(jìn)一步明確重癥高危人群，哪些群體適用新冠抗病毒藥
更新時(shí)間：2023-01-14 11:05:37作者：智慧百科
“防重癥”是現(xiàn)階段新冠救治工作的重點(diǎn)。目前，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有了更明確的抓手。
13日晚間，國家衛(wèi)生健康委辦公廳和國家中醫(yī)藥局綜合司聯(lián)合印發(fā)《新型冠狀病毒感染重癥病例診療方案（試行第四版）》（下稱《方案》）。該方案在組織專家總結(jié)疾病特點(diǎn)和臨床診療經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，對(duì)《新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案（試行第三版）》進(jìn)行了修訂，以進(jìn)一步指導(dǎo)各地做好當(dāng)前新型冠狀病毒感染重癥病例救治工作，提高治愈率、降低病亡率。
《方案》提出，對(duì)于重癥高危人群，若未達(dá)到重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是年齡>65歲、未完成全程疫苗接種、合并較為嚴(yán)重慢性疾病的新冠病毒感染肺炎患者病(包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病、惡性腫瘤,以及免疫功能低下等)，可以按重癥病例管理。
這里所指的“重型病例”，即新型冠狀病毒感染重型和危重型病例。
“將未達(dá)到重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的高齡老人納入重癥管理是非常有必要的。這部分人群往往病情進(jìn)展更快。”一位三級(jí)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師告訴記者，在對(duì)新冠患者實(shí)施分層收治的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，年齡確實(shí)是最重要的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估因素。尤其是對(duì)于85歲以上、合并基礎(chǔ)性疾病的高齡老人，在感染新冠后，自限難度大，應(yīng)當(dāng)盡早地實(shí)施醫(yī)療干預(yù)和救治。在入院治療的新冠患者中，也存在“年齡越大，死亡風(fēng)險(xiǎn)更高”的客觀情況。
另據(jù)一篇由以色列卡梅爾醫(yī)療中心和耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院等研究人員去年6月發(fā)表在國際傳染病權(quán)威期刊Clinical Infectious Diseases的學(xué)術(shù)文章，在多項(xiàng)影響成人新冠感染后的危險(xiǎn)因素中，新冠感染者（未服用Paxlovid）年齡每增加十歲，死亡風(fēng)險(xiǎn)增大1.67倍。
國家衛(wèi)健委在解讀《方案》時(shí)表示，有利于“關(guān)口前移加強(qiáng)重癥臨床預(yù)警”。
除了新增對(duì)高齡新冠感染者的關(guān)注，為落實(shí)對(duì)重癥患者的“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療”，提高各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化、同質(zhì)化診療水平，該《方案》還在第十版新冠診療方案基礎(chǔ)上，細(xì)化了重癥病例的臨床預(yù)警指征。
《方案》提出，重癥病例需要進(jìn)行生命體征、血氧飽和度(SpO2)及臨床常規(guī)器官功能評(píng)估。
具體來看，應(yīng)根據(jù)病情需要監(jiān)測：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標(biāo)(肝腎功能、乳酸、血糖、電解質(zhì)、乳酸脫氫酶等)、心肌損傷標(biāo)志物、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖及胸部影像學(xué)檢查。
新型冠狀病毒感染最常累及呼吸系統(tǒng)，而低氧血癥是呼吸科常見危重癥之一，也是呼吸衰竭的重要臨床表現(xiàn)之一?；诖耍斗桨浮窂?qiáng)調(diào)低氧在重癥臨床預(yù)警方面的作用，并提出，當(dāng)患者輕微活動(dòng)后指氧飽和度<94%時(shí)，應(yīng)警惕病情惡化。
在重癥治療方面，與上一版重癥診療方案相比，最新版《方案》將臨床實(shí)踐中行之有效的治療方法納入其中。
國家衛(wèi)健委解讀文章稱：在一般治療中增加了高熱和咳嗽等對(duì)癥處理；在抗病毒治療中增加了已在我國審批上市的小分子藥物；增加了抗凝治療；強(qiáng)調(diào)了清醒俯臥位通氣的重要性；在氧療和呼吸支持治療方面，結(jié)合最新認(rèn)識(shí)和研究證據(jù)，指出經(jīng)鼻高流量氧療優(yōu)于鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，改進(jìn)了呼氣末正壓（PEEP）的設(shè)定方法，加強(qiáng)機(jī)械通氣的肺保護(hù)措施。
小分子抗病毒藥通過直接抑制病毒復(fù)制來清除或抑制病毒，可以達(dá)到減輕臨床癥狀，縮短病程，是早期治療的關(guān)鍵藥物。目前，我國審批上市的小分子藥物包括Paxlovid（奈瑪特韋片/利托那韋片組合）、阿茲夫定和入莫諾拉韋膠囊。但對(duì)于入院治療的重癥患者，住院時(shí)已經(jīng)超過最佳抗病毒治療時(shí)機(jī)，還能使用抗新冠病毒小分子藥物嗎？
《方案》對(duì)此規(guī)定稱，對(duì)于重癥患者，若病程較短，特別是核酸載量較高(Ct值<30)，也可使用上述藥物。
為提高醫(yī)療資源的使用效率， 當(dāng)重癥病例肺炎情況穩(wěn)定，氧合改善，不需要進(jìn)行生命支持，且符合相關(guān)條件時(shí)，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)出重癥病房。
其中，重癥患者轉(zhuǎn)出ICU需要滿足的全部條件有四。《方案》稱：一是意識(shí)清楚。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑和/或肌松劑已停用；二是已經(jīng)撤離機(jī)械通氣。吸空氣或低流量吸氧(鼻導(dǎo)管或普通面罩)時(shí),RR<30次/分,且SpO2>93%；三是循環(huán)穩(wěn)定。不需要升壓藥及液體復(fù)蘇；四是無其他急性進(jìn)展性臟器功能障礙。不需要必須在重癥病房實(shí)施的支持治療。
多位一線醫(yī)生告訴記者，新冠重癥患者一般是先轉(zhuǎn)到普通病房，再根據(jù)病人病情，考慮是否可以出院。其中，條件好的醫(yī)院還會(huì)設(shè)有過度病房，人員和設(shè)備介于ICU和普通病房之間。
根據(jù)第十版新冠診療方案規(guī)定的住院患者出院標(biāo)準(zhǔn)：病情明顯好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，體溫正常超過 24 小時(shí)，肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善，可以轉(zhuǎn)為口服藥物治療，沒有需要進(jìn)一步處理的并發(fā)癥等情況時(shí)，可考慮出院。
本文標(biāo)簽： 治療