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2023-01-31
大連居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌共濟政策23年1月1日起正式實施
更新時間：2022-12-28 15:26:40作者：智慧百科
大連市醫(yī)療保障局關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌待遇有關(guān)問題的通知
市局機關(guān)各處室、各直屬分局，市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心，各定點醫(yī)藥機構(gòu)：
為貫徹落實《關(guān)于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（遼政辦發(fā)〔2021〕39號）和《關(guān)于規(guī)范全省門診慢特病保障制度的通知》（遼醫(yī)保〔2022〕17號）要求，現(xiàn)就我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）門診統(tǒng)籌待遇有關(guān)問題通知如下。
一、適用范圍
本通知適用于我市居民醫(yī)保參保人員。
二、普通門診統(tǒng)籌
參保人員在普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的普通門（急）診醫(yī)療費用（以下簡稱普通門診醫(yī)療費用），由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按以下標準進行支付：
?。ㄒ唬┢鸶稑藴省Ｔ谔厥馊墸òù筮B醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院、大連市中心醫(yī)院、大連大學附屬中山醫(yī)院，下同）、其他三級、二級和一級醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院等按規(guī)定不評定級別的醫(yī)療機構(gòu)按照一級醫(yī)院標準執(zhí)行，下同）發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金對未成年和大學生參保人的年度累計起付標準分別為500元，350元，250元，150元；對成年參保人的年度累計起付標準分別為1000元、700元、300元和150元。參保人員在傳染病和精神疾病專科醫(yī)院發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度累計起付標準統(tǒng)一為150元。已經(jīng)由普通門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定報銷后的個人自付費用，不累計計入?yún)⒈Ｈ藛T普通門診統(tǒng)籌年度起付標準。
?。ǘ┲Ц侗壤?。參保人員在三級（包括特殊三級和其他三級）、二級和一級醫(yī)院發(fā)生的超過上述起付標準以上的普通門診醫(yī)療費用，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例分別為50%、55%和60%。參保人員在傳染病和精神疾病?？漆t(yī)院發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例統(tǒng)一為60%。
?。ㄈ┲Ц断揞~。參保人員發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額為500元。
?。ㄋ模﹥A斜待遇。參保人員與基層醫(yī)療機構(gòu)的家庭醫(yī)生簽約升級服務(wù)包，并在簽約基層醫(yī)療機構(gòu)就診的，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例提高5個百分點。
三、門診慢特病
?。ㄒ唬┐稣摺⒈Ｈ藛T在定點醫(yī)藥機構(gòu)門診治療慢特病所發(fā)生的醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，納入門診慢特病的保障范圍。我市門診慢特病病種目錄、待遇享受期、待遇水平按規(guī)定（附件1）執(zhí)行。全省統(tǒng)一規(guī)范的部分慢特病病種的費用保障范圍按遼寧省規(guī)定（附件2）執(zhí)行。醫(yī)保單獨結(jié)算的高值藥品，不納入門診慢特病費用保障范圍。
參?；颊呖梢酝瑫r享有多項門診慢特病待遇，但同一病種下細分病種待遇不可兼得。門診慢特病待遇與普通門診統(tǒng)籌待遇可以兼得。一筆門診醫(yī)療費用只能按一項待遇支付。參保人員中途享受門診慢特病待遇的，按月計算當年最高支付限額。門診慢特病年度最高支付限額為基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險合計支付金額。住院期間發(fā)生的透析相關(guān)費用納入住院費用中按照住院標準進行報銷。
?。ǘ┐鱿硎芷凇ｉT診慢特病待遇享受期期滿，停止享受待遇資格，仍需繼續(xù)治療的，應(yīng)再次申請認定。對滿足慢特病患者待遇享受期為長期或5年的，且認定后連續(xù)24個月未發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費用的，停止其享受待遇資格。
?。ㄈ┙?jīng)辦服務(wù)。參保人員須經(jīng)檢診認定后方能享受門診慢特病待遇。市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心負責按照全省統(tǒng)一的門診慢特病認定標準和經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程做好病種認定、就醫(yī)結(jié)算等經(jīng)辦服務(wù)工作。
?。ㄋ模┩肝鼋Y(jié)算方式。與居民醫(yī)保門診透析定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算方式參照職工醫(yī)保相關(guān)管理規(guī)定執(zhí)行，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金每人每月包干定額為6000元。
四、其他事項
?。ㄒ唬┐鰵w并。居民醫(yī)保高血壓糖尿病門診用藥保障待遇保留，繼續(xù)實施。未列入門診慢特病病種范圍的原門診規(guī)定病種、門診定點供藥、急診搶救離院待遇歸并入普通門診統(tǒng)籌待遇，統(tǒng)一實行費用保障。其中，已通過認定享受原門診規(guī)定Ⅰ類病種（精神分裂癥除外）、慢性心力衰竭病種待遇的參保人享受病種過渡待遇：普通門診統(tǒng)籌年度支付限額提高至2000元。
?。ǘ┊惖鼐歪t(yī)。按規(guī)定辦理異地長期居住的居民醫(yī)保參保人員,在備案的長期居住地區(qū)按本市待遇標準享受居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌和門診慢特病待遇。居民醫(yī)保參保人員異地臨時就醫(yī),在就醫(yī)地不享受居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇，按本市待遇標準享受門診慢特病待遇。參保人員在異地透析治療，按每月6000元進行限額報銷。
?。ㄈ┢渌闆r。參保人員在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療處方流轉(zhuǎn)藥店配藥時，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付標準按開具處方的定點醫(yī)療機構(gòu)級別確定。參保人員在定點互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用與線下門診醫(yī)療費用合并計算，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付標準按定點互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)依托的實體定點醫(yī)療機構(gòu)級別確定。參保人員中途享受普通門診統(tǒng)籌待遇的，起付標準、支付限額按全年標準執(zhí)行。
?。ㄋ模﹫?zhí)行時間。本通知規(guī)定自2023年1月1日起實施?！洞筮B市醫(yī)療保障局關(guān)于大連市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診醫(yī)療費統(tǒng)籌支付有關(guān)問題的通知》（大醫(yī)保發(fā)〔2019〕109號）、《大連市醫(yī)療保障局關(guān)于重組細胞因子基因衍生蛋白實行門診定點供藥等有關(guān)問題的通知》（大醫(yī)保發(fā)〔2020〕42號）、《大連市醫(yī)療保障局關(guān)于慢性心力衰竭（NYHAⅡ級及以上）檢診標準和定點就醫(yī)單位有關(guān)問題的通知》（大醫(yī)保發(fā)〔2020〕45號）、《大連市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整惡性腫瘤等Ⅰ類門診規(guī)定病種檢診時間等有關(guān)事宜的通知》（大醫(yī)保發(fā)〔2020〕46號）、《大連市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整重癥尿毒癥患者門診透析治療醫(yī)保支付標準等有關(guān)問題的通知》（大醫(yī)保發(fā)〔2020〕70號）、《大連市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整門診規(guī)定病種Ⅰ類檢診有關(guān)規(guī)定的通知》（大醫(yī)保發(fā)〔2020〕103號）、《大連市醫(yī)療保障局關(guān)于門急診搶救醫(yī)療費用醫(yī)保支付等有關(guān)問題的通知》（大醫(yī)保發(fā)〔2020〕111號）、《大連市醫(yī)療保障局關(guān)于做好我市結(jié)核病防治醫(yī)療保障工作的通知》（大醫(yī)保發(fā)〔2020〕117號）、《大連市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整血友病門診治療醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額的通知》（大醫(yī)保發(fā)〔2021〕50號）、《大連市醫(yī)療保障局關(guān)于惡性腫瘤門診內(nèi)分泌治療醫(yī)保支付有關(guān)問題的通知》（大醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號）和《大連市醫(yī)療保障局關(guān)于未成年居民門診康復治療醫(yī)保支付有關(guān)問題的通知》（大醫(yī)保發(fā)〔2021〕55號）等同步廢止。
附件：
1.居民醫(yī)保門診慢特病待遇表
2.部分病種費用保障范圍（試行）
大連市醫(yī)療保障局
2022年12月2日
?。ù思_發(fā)布）
附件1