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(一)學生基本信息

*^注1姓名（證件姓名）：

姓名拼音：

*出生日期： 年 月 日

曾用名：

*性別：□男 □女

*證件類型：

□居民身份證 □港澳居民來往內(nèi)地通行證 □港澳居民居住證

□臺灣居民來往大陸通行證 □臺灣居民居住證 □護照 □其他

*身份證件號碼：

港澳通行證號碼：

上海居住證類型： □上海市居住證 □上海市海外人才居住證 □其他

*健康狀況：^注2 □良好 □一般

入園時間： 年 月

*就讀方式： □全日制 □半日制 □寄宿制 □定時制 □其他

*民族：

*國籍/地區(qū)：

*籍貫（省份）：

*出生地省份：

*戶口性質(zhì)： □非農(nóng)業(yè)家庭戶口 □農(nóng)業(yè)家庭戶口 □非農(nóng)業(yè)集體戶口 □農(nóng)業(yè)集體戶口 ￡未落常住戶口 □其他

*非農(nóng)業(yè)戶口類型：

□城市 □縣城 □鄉(xiāng)鎮(zhèn)

*戶籍類別：□常駐 □藍印 □外省市 □港澳臺僑

□外籍 □其他

*是否人戶一致：□是 □否

*戶口地所屬居委/村： 省/市 市 區(qū)/縣 街道/鎮(zhèn) 居委會/村

*戶口詳細地址：

*戶籍登記日： 年 月 日

*與戶主關系：□本人 □父/母 □祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹 □其他親屬 □非親屬

*現(xiàn)住地詳細地址：

*現(xiàn)住地郵編：

*聯(lián)系電話：

*現(xiàn)住地所屬居委/村： 省/市 市 區(qū)/縣 街道/鎮(zhèn) 居委會/村

*住房性質(zhì)： □產(chǎn)權房/經(jīng)適房（產(chǎn)證編號：_____________________登記日期： 產(chǎn)權房地址：_______________________________）

□公/廉租房 □集體宿舍 □租賃（合同編號：_________________起租日期：_________________）

□其他：_____________________________ □宅基地房 □動遷安置房

與購房人或承租人關系: □本人 □父/母 □祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹 □其他親屬 □非親屬

港澳臺僑外：

□香港同胞 □澳門同胞 □臺灣同胞 □臺灣同胞子女 □華僑及華僑子女 □外籍 □其他

外籍身份類別：

□父母一方在滬任職或就業(yè) □華僑子女 □持有“上海市居住證”B證外籍人員子女

□持有“上海市居住證”B證留學人員子女 □直接從境外來滬就讀學生

*是否獨生子女：□是 □否

*是否軍烈屬子女：□是 □否

*是否優(yōu)撫子女：□是 □否

*是否部隊子女：□是 □否

*是否低保： □是 □否

*是否需要申請資助：□是 □否

*是否孤兒：□是 □否

*是否留守兒童：□否 □單親留守 □雙親留守

*是否進城務工人員隨遷子女：□是 □否

*是否農(nóng)民工同住子女：□是 □否

是否領取殘疾證：□是 □否 殘疾類別：□視力殘疾 □聽力殘疾 □言語殘疾 □智力殘疾 □精神殘疾 □肢體殘疾 □綜合殘疾

殘疾證編號： 發(fā)證日期： 發(fā)證機關：

是否領取陽光寶寶卡：□是 □否 殘疾類別：□智力殘疾 □聽力殘疾 □肢體殘疾 □視力殘疾 □自閉癥 發(fā)證日期：

(二)監(jiān)護人信息

監(jiān)護人

1

*姓名：

*性別:□男□女

*關系：□父/母 □祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹 □其他親屬 □非親屬

*聯(lián)系電話:

*身份證件類型：□居民身份證 □香港特區(qū)身份證明 □澳門特區(qū)身份證明

□臺灣居民來往大陸通行證 □軍官證 □護照 □消防員證

□消防員干部證 □其他

*身份證件號碼：

戶口信息：__________________省/市__________________市/區(qū)/縣

工作單位：

上海居住證類型：□上海市居住證 □上海市海外人才居住證 □其他

居住證有效期：

上海市居住證是否積分達到標準分值： □是 □否

是否持有靈活就業(yè)登記證明：□是 □否 就業(yè)失業(yè)登記證編號： 行業(yè)類別： 登記次數(shù)：

監(jiān)護人

2

*姓名：

*性別:□男□女

*關系：□父/母 □祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹 □其他親屬 □非親屬

*聯(lián)系電話:

*身份證件類型：□居民身份證 □香港特區(qū)身份證明 □澳門特區(qū)身份證明

□臺灣居民來往大陸通行證 □軍官證 □護照 □消防員證

□消防員干部證 □其他

*身份證件號碼：

戶口信息：__________________省/市__________________市/區(qū)/縣

工作單位：

上海居住證類型：□上海市居住證 □上海市海外人才居住證 □其他

居住證有效期：

上海市居住證是否積分達到標準分值： □是 □否

是否持有靈活就業(yè)登記證明：□是 □否 就業(yè)失業(yè)登記證編號： 行業(yè)類別： 登記次數(shù)：

(三)入園依據(jù)（幼兒園填寫）

普通房產(chǎn)

□本地段戶籍 □本區(qū)戶籍 □本市外區(qū)縣戶籍 □居住證標準積分 □居住證 □雙證 □港澳臺 □外籍

經(jīng)適房：

□本地段戶籍 □本區(qū)戶籍 □本市外區(qū)縣戶籍

廉租房：

□本地段戶籍 □本區(qū)戶籍 □本市外區(qū)縣戶籍

動遷：

□本地段戶籍 □本區(qū)戶籍 □本市外區(qū)縣戶籍

合法居住證明：

□本地段戶籍 □本區(qū)戶籍 □本市外區(qū)縣戶籍 □居住證標準積分 □居住證 □雙證 □港澳臺 □外籍

其他：

□其他（領養(yǎng)無戶籍、戶口未報無戶籍等）

*生源情況： □地段生 □非地段生