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　　特殊藥品、特殊醫(yī)用耗材醫(yī)療保障

　　在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人患惡性腫瘤等重特大疾病按規(guī)定在青島市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療后，由具有該類疾病診療資質(zhì)的責(zé)任醫(yī)師根據(jù)基因檢測等相關(guān)結(jié)果，實(shí)施治療所發(fā)生的特殊藥品、特殊醫(yī)用耗材費(fèi)用（以下簡稱特藥/特材，共計(jì)43種），扣除年度累計(jì)2萬元起付線后按70%（既往癥按40%，罕見病特藥不區(qū)分既往癥按70%）比例進(jìn)行給付，保險(xiǎn)年度累計(jì)最高支付限額為50萬元（罕見病特藥單藥最高支付限額30萬）。

　　特藥/特材既往癥認(rèn)定為：

　　(1)連續(xù)參保。2021年7月1日前已確診的且屬于責(zé)任四清單內(nèi)特藥/特材適應(yīng)癥的疾病，如果在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生費(fèi)用結(jié)算，按照既往癥進(jìn)行賠付；2021年7月1日之后首次確診的且屬于責(zé)任四清單內(nèi)特藥/特材適應(yīng)癥的疾病，如果在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生費(fèi)用結(jié)算，按照非既往癥進(jìn)行賠付。

　　(2)首次參保。2022年7月1日前已確診的且屬于責(zé)任四清單內(nèi)特藥/特材適應(yīng)癥的疾病，如果在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生費(fèi)用結(jié)算，按照既往癥進(jìn)行賠付；2022年7月1日之后首次確診的且屬于責(zé)任四清單內(nèi)特藥/特材適應(yīng)癥的疾病，如果在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生費(fèi)用結(jié)算，按照非既往癥進(jìn)行賠付。

　　特藥/特材使用須符合正面清單目錄所附可報(bào)的特藥/特材列明的適應(yīng)癥，須在青島市住院使用或在指定藥店購買。

　　參保人2021年12月31日前使用過原全民補(bǔ)充醫(yī)保特藥（特立帕肽注射液），其用藥周期尚未結(jié)束的，在用藥周期內(nèi)的用藥按相關(guān)規(guī)定由醫(yī)保報(bào)銷。

　　若保險(xiǎn)期間內(nèi)清單中某特藥/特材通過國家或省藥品談判進(jìn)入醫(yī)?；炯按蟛♂t(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)，則本責(zé)任不再賠付該特藥/特材費(fèi)用，在責(zé)任一、二中按照約定賠付。

　　若保險(xiǎn)期間內(nèi)清單中某特藥/特材已經(jīng)通過困難補(bǔ)助等報(bào)銷的，則本責(zé)任不再賠付該特藥/特材費(fèi)用。

　　其他說明

　?。?）特藥/特材處方開具

　　使用藥品或耗材的處方必須在保險(xiǎn)期間內(nèi)由青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院指定責(zé)任醫(yī)師開具，且屬于被保險(xiǎn)人當(dāng)前治療必備的藥品或耗材，每次處方藥劑量或耗材使用量不超過壹個月，且處方未超出藥品或耗材說明書的適應(yīng)癥范圍。處方有效期的規(guī)定按國家或當(dāng)?shù)卣块T相關(guān)處方管理規(guī)定。根據(jù)原衛(wèi)生部頒發(fā)的《處方管理辦法》第十八條：處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期限最長不得超過3天。

　?。?）特藥/特材申請

　　如開具處方的醫(yī)院無相應(yīng)藥品或耗材，則須憑處方及其被審核通過后獲取的購買憑證等材料前往本產(chǎn)品指定藥店購買藥品或耗材,本產(chǎn)品也支持預(yù)約上門服務(wù)。在指定藥店購買的符合本產(chǎn)品約定的特藥/特材費(fèi)用，且已經(jīng)申請通過特藥/特材直付，被保險(xiǎn)人（或受益人）僅需支付個人承擔(dān)的費(fèi)用。

　　本產(chǎn)品將按照約定的保險(xiǎn)責(zé)任對被保險(xiǎn)人的特藥/特材處方進(jìn)行審核，特藥/特材需符合《特藥/特材目錄》中約定的商品名、藥品名、耗材名、廠家、適應(yīng)癥及限用約定。根據(jù)被保險(xiǎn)人的特藥/特材處方等相關(guān)申請材料，如果審核出現(xiàn)以下特殊問題，本產(chǎn)品將有權(quán)要求補(bǔ)充其他與特藥/特材處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料。

　　特藥/特材處方審核的特殊情況包括但不限于：

　?、偬峤坏谋槐ｋU(xiǎn)人門診（藥房）特藥/特材相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料，不足以支持特藥/特材處方的開具或?qū)徍耍?/p>

　　②醫(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)檢驗(yàn)方法報(bào)告結(jié)果不支持特藥/特材處方的開具。如特藥/特材處方審核未通過，本產(chǎn)品不承擔(dān)相關(guān)保險(xiǎn)責(zé)任。

　　特藥/特材目錄

　　（圖源：琴島e保）