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　　各地級以上市醫(yī)療保障局：

　　為貫徹以人民為中心的發(fā)展思想，簡化群眾跨市就醫(yī)結(jié)算流程，優(yōu)化醫(yī)保管理服務(wù)，提升醫(yī)保基金使用效率，確保基金運行安全可持續(xù)，現(xiàn)就進一步做好醫(yī)療保險省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費用結(jié)算工作通知如下：

　　一、全面開展省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費用直接結(jié)算支付方式改革

　　醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算跨市就醫(yī)參保人員住院醫(yī)療費用按照就醫(yī)市支付方式執(zhí)行，月度預(yù)結(jié)算按照就醫(yī)市規(guī)定的比例預(yù)撥付。就醫(yī)市市內(nèi)住院醫(yī)療費用、省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費用分別單獨清算。就醫(yī)市實施按病種分值付費的，省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費用清算所涉及的病種分值、分值單價、醫(yī)院系數(shù)等按照就醫(yī)市同一清算年度數(shù)據(jù)執(zhí)行。就醫(yī)市實施按疾病診斷相關(guān)分組付費、按床日付費、按項目付費等支付方式的，按照就醫(yī)市的支付方式執(zhí)行。結(jié)余留用、超支分擔(dān)等其他清算規(guī)則同步按照就醫(yī)市規(guī)則執(zhí)行。各參保市對相應(yīng)定點醫(yī)藥機構(gòu)全年應(yīng)支付金額，根據(jù)就醫(yī)市該定點醫(yī)藥機構(gòu)的清算費用結(jié)果以及各參保市在該定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的記賬費用占比確定。

　　二、規(guī)范省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費用結(jié)算規(guī)則和流程

　　省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費用直接結(jié)算執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和生育保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定；醫(yī)療保險的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額以及生育保險待遇等執(zhí)行參保市政策。

　　參保市經(jīng)辦機構(gòu)通過國家醫(yī)療保障信息平臺，按照政策規(guī)定計算出跨市就醫(yī)參保人員個人負(fù)擔(dān)以及各項醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)市定點醫(yī)療機構(gòu)。參保人員結(jié)清個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用時，可使用個人賬戶支付。

　　三、加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理

　　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定對省內(nèi)跨市就醫(yī)人員進行身份識別，為省內(nèi)跨市就醫(yī)人員提供與本地參保人員同等的診療和結(jié)算服務(wù)。定點醫(yī)療機構(gòu)收取省內(nèi)跨市參保人員住院押金，不得超過本地參保人員標(biāo)準(zhǔn)，不得收取醫(yī)療救助對象住院押金。

　　參保人員省內(nèi)跨市住院時，因醫(yī)保信息系統(tǒng)異常等客觀原因未能直接結(jié)算的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時為其辦理補記賬手續(xù)。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)未正常記賬結(jié)算的經(jīng)由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定予以零星報銷的跨市住院醫(yī)療費用，計入該定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年度跨市住院醫(yī)療費用清算費用范圍。

　　四、強化省內(nèi)跨市住院就醫(yī)監(jiān)督管理

　　就醫(yī)市經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將省內(nèi)跨市就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人員相同標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)和管理，并在與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理中予以明確。就醫(yī)市要加強業(yè)務(wù)協(xié)同管理，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保欺詐行為，及時將省內(nèi)跨市就醫(yī)人員的違法違規(guī)行為通報至參保市。

　　五、工作要求

　　各級醫(yī)療保障部門要提高政治站位，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，強化責(zé)任落實。將省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費用結(jié)算工作作為重點推進工作，建立健全工作機制，妥善做好政策銜接，合理配置專業(yè)工作人員，確保政策落實落細(xì)。

　　本通知自2022年1月1日起施行。

　　廣東省醫(yī)療保障局

　　2021年10月18日