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　　惠州市2022年第二期普通話水平測(cè)試新型冠狀病毒感染流行病學(xué)史問卷

　　日期： 體溫：口正常 口發(fā)燒 ℃

　　姓名： 聯(lián)系電話： 身份證號(hào)碼：

　　1、疫情期間您有到過以下地方嗎?

　　○有(口國內(nèi)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū) 口港澳臺(tái))

　　○都沒有

　　2、疫情期間您有接觸過以下地方來的人員嗎?

　　○有(口國內(nèi)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū) 口港澳臺(tái))

　　○都沒有

　　3、疫情期間近十四天您有境外旅居史或與境外歸國人員有密切接觸史嗎?

　　○有(哪些國家 ) ○沒有

　　4、疫情期間您接觸過新型冠狀病毒感染者(核酸檢測(cè)陽性者)嗎?

　　○有 ○沒有

　　5、疫情期間您有無家庭或辦公室等小范圍內(nèi)出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/呼吸道癥狀的病例?

　　○有 ○沒有

　　6、疫情期間您有沒有發(fā)熱或咳嗽或感冒等不適?

　　○有(具體是:口發(fā)熱 口咳嗽 口乏力 口呼吸困難 口腹瀉/嘔吐)

　　○沒有

　　我保證，上述內(nèi)容屬實(shí)(如有隱瞞，將承擔(dān)法律責(zé)任)。

　　簽名：

　　請(qǐng)如實(shí)填寫此表，現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)報(bào)到時(shí)交工作人員(未填表者不能參加本次

　　次現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn))。

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