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　　煙臺(tái)市民健康保理賠須知

　　01、理賠流程

　　【醫(yī)保范圍內(nèi)住院自付費(fèi)用保險(xiǎn)金理賠流程】、【醫(yī)保范圍外住院藥品及耗材費(fèi)用保險(xiǎn)金理賠流程】

　　1、本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”結(jié)算

　　“煙臺(tái)市民健康保”結(jié)算平臺(tái)與煙臺(tái)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)直聯(lián)，2022年1月1日0時(shí)起至2022年12月31日24時(shí)止，在煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合理賠條件的醫(yī)療費(fèi)用，在醫(yī)院端可以與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等同步一站式結(jié)算。

　　2、異地醫(yī)療理賠申請(qǐng)

　　異地就醫(yī)執(zhí)行煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理規(guī)定。被保險(xiǎn)人異地就醫(yī)發(fā)生的符合本保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用(不包括煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的異地就醫(yī)需個(gè)人首先負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用)，納入“煙臺(tái)市民健康?！苯o付范圍。

　?、俦槐ｋU(xiǎn)人異地就醫(yī)在實(shí)現(xiàn)與煙臺(tái)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)直連的情況下，在異地醫(yī)院端直接可以實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等同步一站式結(jié)算。

　?、诒槐ｋU(xiǎn)人異地就診醫(yī)院無(wú)法實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，可到指定代錄定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交紙質(zhì)材料，經(jīng)醫(yī)保結(jié)算時(shí)直接實(shí)現(xiàn)一站式理賠。

　　【特定高額藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金理賠流程】、【特殊療效藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金理賠流程】

　　保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特藥責(zé)任醫(yī)師處開具符合《煙臺(tái)市民健康保特定高額藥品目錄》及《煙臺(tái)市民健康保特殊療效藥品目錄》中藥品的，按下述流程進(jìn)行理賠申請(qǐng)。

　　1、重要提示：

　　(1)自2022年1月20日起受理特定高額藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金、特殊療效藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金責(zé)任的理賠申請(qǐng);

　　(2)2022年1月1日后產(chǎn)生的符合本產(chǎn)品保險(xiǎn)責(zé)任的費(fèi)用可在1月20日一并申請(qǐng);

　　(3)特定高額藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金區(qū)分既往癥情形，既往癥就診申請(qǐng)?zhí)囟ǜ哳~藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金的，請(qǐng)?zhí)峁┰摷膊∈状未_診病歷。

　　2、診斷醫(yī)院：基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　3、處方醫(yī)院：基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　4、處方審核：

　　本產(chǎn)品將按照約定的保險(xiǎn)責(zé)任對(duì)被保險(xiǎn)人的藥品處方進(jìn)行審核，處方開具藥品應(yīng)屬于被保險(xiǎn)人當(dāng)前治療必備的藥品，且每次處方藥劑量不超過(guò)壹個(gè)月，且處方未超出此產(chǎn)品特殊藥品適應(yīng)癥范圍。處方有效期的規(guī)定按國(guó)家或當(dāng)?shù)卣块T相關(guān)處方管理規(guī)定。根據(jù)被保險(xiǎn)人的處方等相關(guān)申請(qǐng)材料，如果審核出現(xiàn)以下特殊問(wèn)題，本產(chǎn)品將有權(quán)要求補(bǔ)充其他與藥品處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料。藥品處方審核的特殊情況包括但不限于：

　　(1)提交的被保險(xiǎn)人特定高額藥品、特殊療效藥品相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料，不足以支持藥品處方的開具或?qū)徍?

　　(2)醫(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)檢驗(yàn)方法報(bào)告結(jié)果不支持藥品處方的開具。如藥品處方審核未通過(guò)，本產(chǎn)品不承擔(dān)相關(guān)保險(xiǎn)責(zé)任。

　　5、特藥責(zé)任醫(yī)師：

　　(1)本地就醫(yī)：指煙臺(tái)市醫(yī)療保障部門公布的具有該類疾病診療資質(zhì)的三定責(zé)任醫(yī)師。

　　(2)異地就醫(yī)：

　　須滿足以下條件：

　?、倬哂杏行У闹腥A人民共和國(guó)《醫(yī)師資格證書》;

　　②具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊(cè);

　?、劬哂杏行У闹腥A人民共和國(guó)主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》;

　?、艽_診或開具處方時(shí)，屬于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。

　　6、藥品購(gòu)買：

　　【指定藥店】指可以為“煙臺(tái)市民健康?！必?zé)任三、責(zé)任四提供藥品直付和送藥上門等服務(wù)的藥店。(詳見(jiàn)附件3，下同)

　　【定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)】被保險(xiǎn)人本地就醫(yī)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指煙臺(tái)市醫(yī)療保障局確定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);被保險(xiǎn)人異地就醫(yī)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指符合煙臺(tái)市異地就醫(yī)政策的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　7、申請(qǐng)通道：

　　微信“煙臺(tái)市民健康?！惫娞?hào)→特藥申請(qǐng)，進(jìn)入后按提示進(jìn)行操作。

　　8、理賠材料：

　　(1)首次理賠申請(qǐng)材料

　　①《煙臺(tái)市民健康保項(xiàng)目全自費(fèi)高額藥品使用資格申請(qǐng)表》;

　?、诶碣r申請(qǐng)書

　　③被保險(xiǎn)人身份證件

　　(若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供法定監(jiān)護(hù)人身份證件和關(guān)系證明;若是受托人，需同時(shí)提供受托人身份證件、授權(quán)委托書)

　?、荛T(急)診病歷/住院病歷/疾病診斷證明

　　(住院病歷含病案首頁(yè)、入院記錄、岀院小結(jié)、影像檢查報(bào)告、初次確診罹患相關(guān)疾病的病史材料)

　?、莶±碓\斷報(bào)告

　?、廾庖呓M化/基因檢測(cè)報(bào)告

　?、咚幤诽幏?影像件、復(fù)印件)

　?、嗨幤钒l(fā)票、費(fèi)用清單

　?、崾芤嫒算y行賬戶

　　⑩保險(xiǎn)公司認(rèn)為與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它材料

　　(2)非首次理賠申請(qǐng)材料(如果中途有更換藥品，應(yīng)提供首次理賠申請(qǐng)材料)

　　①理賠申請(qǐng)書

　?、诒槐ｋU(xiǎn)人身份證件

　　(若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供法定監(jiān)護(hù)人身份證件和關(guān)系證明;若是受托人，需同時(shí)提供受托人身份證件、授權(quán)委托書)

　?、郾敬尉驮\的門(急)診病歷/住院病歷/疾病診斷證明

　　(住院病歷含病案首頁(yè)、入院記錄、岀院小結(jié)、影像檢查報(bào)告)

　?、芩幤诽幏?影像件、復(fù)印件)

　?、菟幤钒l(fā)票、費(fèi)用清單

　?、奘芤嫒算y行賬戶

　　⑦保險(xiǎn)公司認(rèn)為與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它材料

　　(3)理賠流程詳見(jiàn)掛網(wǎng)文件。

　　【既往癥約定】

　　特定高額藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金責(zé)任既往癥約定：在投保開放日前經(jīng)醫(yī)保部門認(rèn)定備案為全身各系統(tǒng)惡性腫瘤、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡3種門診慢性病病種

　　【慈善援助】

　　1.涉及慈善援助的，應(yīng)當(dāng)按照慈善機(jī)構(gòu)援助方案執(zhí)行，由慈善機(jī)構(gòu)援助的藥品費(fèi)用不納入本產(chǎn)品支付范圍。

　　2.被保險(xiǎn)人符合慈善援助用藥申請(qǐng)，但因被保險(xiǎn)人個(gè)人原因未提交相關(guān)申請(qǐng)或者提交的申請(qǐng)材料不全，導(dǎo)致援助項(xiàng)目申請(qǐng)未通過(guò)而發(fā)生的藥品費(fèi)用不納入本產(chǎn)品支付范圍。

　　3.被保險(xiǎn)人通過(guò)援助審核，但因被保險(xiǎn)人原因未領(lǐng)取援助藥品，視為被保險(xiǎn)人自愿放棄本合同項(xiàng)下適用的保險(xiǎn)權(quán)益，由此而發(fā)生的藥品費(fèi)用不納入本產(chǎn)品支付范圍。

　　02、特殊說(shuō)明

　　1.若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供法定監(jiān)護(hù)人身份證件和關(guān)系證明。

　　2.若被保險(xiǎn)人身故，需同時(shí)提供被保險(xiǎn)人醫(yī)學(xué)死亡證明、受益人身份證明及關(guān)系證明。

　　3.若被保險(xiǎn)人委托他人申請(qǐng)理賠，需提供被保險(xiǎn)人(或監(jiān)護(hù)人)親筆簽署的授權(quán)委托書。授權(quán)委托書須注明授權(quán)范圍或事項(xiàng)并提供委托雙方身份證件。

　　4.依照保險(xiǎn)法之規(guī)定，理賠申請(qǐng)人有義務(wù)真實(shí)地提供與確認(rèn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等相關(guān)的證明和資料。若偽造、變?cè)炫c保險(xiǎn)事故有關(guān)的證明、資料和其他證據(jù)，您的權(quán)益將會(huì)受到影響，并將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　03、理賠時(shí)效

　　1.保險(xiǎn)公司在收到申請(qǐng)人保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)及相關(guān)理賠資料后，將在10日內(nèi)做出核定;情形復(fù)雜的，在 30 日內(nèi)(但投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料的期間不計(jì)算在內(nèi))作出核定。

　　2.對(duì)性質(zhì)明確、屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事件，10日內(nèi)履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)，通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式將賠款劃入受益人指定銀行帳戶;

　　3.對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，保險(xiǎn)公司自作出核定之日起3日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書并說(shuō)明理由。

　　04、關(guān)于使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的約定

　　1.未使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的，本產(chǎn)品不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

　　2.若因政策調(diào)整，特定高額藥品、特殊療效藥品清單中的藥品被納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的，本產(chǎn)品責(zé)任三、責(zé)任四對(duì)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后的費(fèi)用繼續(xù)承擔(dān)給付責(zé)任。

　　3.保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人由于工作等原因，基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)至其它城市的，被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的在本產(chǎn)品約定范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，可向本產(chǎn)品申請(qǐng)理賠。

　　05、異地就醫(yī)

　　被保險(xiǎn)人異地就醫(yī)如有使用符合本保險(xiǎn)規(guī)定的《煙臺(tái)市民健康保特定高額藥品目錄》及《煙臺(tái)市民健康保特殊療效藥品目錄》中的藥品而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)用藥合理性審核通過(guò)后，納入“煙臺(tái)市民健康保”給付范圍。

　　01、附件一：煙臺(tái)市民健康保特定高額藥品目錄

　　02、附件二：煙臺(tái)市民健康保特殊療效藥品目錄

　　03、附件三：煙臺(tái)市民健康保特定高額藥品及特殊療效藥品指定藥房清單

　　為方便患者院外購(gòu)藥，特指定以下列示的藥店，在指定藥店購(gòu)買《煙臺(tái)市民健康保特定高額藥品目錄》及《煙臺(tái)市民健康保特殊療效藥品目錄》的藥品費(fèi)用在符合本產(chǎn)品報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用可以報(bào)銷。

　　以上內(nèi)容由共保體，平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司煙臺(tái)中心支公司、中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司煙臺(tái)分公司、太平養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司煙臺(tái)中心支公司、中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司煙臺(tái)市分公司、中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司煙臺(tái)中心支公司、中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司煙臺(tái)市中心支公司、陽(yáng)光財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司煙臺(tái)中心支公司提供。