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2023-01-31
煙臺市民健康保常見疑問解答
更新時間：2022-09-27 22:59:54作者：智慧百科
煙臺市民健康保常見疑問解答
政策類
1. 什么是煙臺市民健康保?
煙臺市民健康保是與基本醫(yī)療保險相銜接的一款煙臺市醫(yī)保參保人員專屬普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品。
2. 2021年度煙臺市民健康保的銷售期和保障期?
銷售期：2021年10月19日0時至2021年12月31日24時止。
保障期：“煙臺市民健康?！北ｋU期間為1年，首年保險期間自2022年1月1日0時起至2022年12月31日24時止。
3. 煙臺市民健康保的承保公司?
主承保人：
平安養(yǎng)老保險股份有限公司煙臺中心支公司
共同保險人：
中國人壽保險股份有限公司煙臺分公司
太平養(yǎng)老保險股份有限公司煙臺中心支公司
中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司煙臺市分公司
中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司煙臺中心支公司
中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司煙臺市中心支公司
陽光財產(chǎn)保險股份有限公司煙臺中心支公司
4. 煙臺市民健康保，保險公司的客服電話?
官方咨詢電話(包括銷售及理賠)： 96717818(山東省外號碼請在號碼前加撥0531)
5. 醫(yī)保個人賬戶余額可以用于支付保費嗎?可以為家人支付保費嗎?
參保人員可使用職工醫(yī)保個人賬戶余額為本人及其在煙臺市參加基本醫(yī)療保險的配偶、父母、子女購買“煙臺市民健康?！?。
產(chǎn)品類
1. 什么人可以投保?
被保險人須為煙臺市職工基本醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險參保人(含離休人員、一至六級傷殘軍人)，在投保交費期內(nèi)，按照自愿原則購買“煙臺市民健康保”。
2. 投保有戶籍限制嗎?不是煙臺戶籍也可以投保嗎?
本產(chǎn)品不限戶籍，煙臺市職工基本醫(yī)療保險參保人及煙臺市居民基本醫(yī)療保險參保人，均可參加該項目。
3. 可以用哪些證件投保?
投保證件類型僅支持身份證投保。
4. 具體保障范圍是什么?
具體保障范圍：
(一)責任一：醫(yī)保范圍內(nèi)住院自付費用保險金
保險期間內(nèi)，被保險人按規(guī)定在煙臺市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構接受住院治療發(fā)生的個人負擔的、符合基本醫(yī)療保險和大病保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用(不含個人首先自付部分)，經(jīng)煙臺市基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、扶貧特惠保、再救助等報銷后的剩余部分，扣除年度累計2萬元起付線后，健康人群按照70%比例給付，特定既往癥人群按照40%比例給付，保險年度累計最高給付限額為150萬元。
(二)責任二：醫(yī)保范圍外住院藥品及耗材費用保險金
保險期間內(nèi)，被保險人按規(guī)定在煙臺市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構接受住院治療所發(fā)生的，乙類藥品個人首先自付部分費用、列入正面清單藥品的自付費用、列入正面清單耗材的自付費用，扣除年度累計2萬元起付線后，健康人群按照60%比例給付，特定既往癥人群按照40%比例給付，單一藥品及耗材限額見藥品及耗材清單，保險年度累計最高給付限額為100萬元。
(三)責任三：特定高額藥品費用保險金
保險期間內(nèi)，被保險人經(jīng)煙臺市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構特藥責任醫(yī)師診斷，符合使用《煙臺市民健康保特定高額藥品目錄》中藥品的，按照“理賠結算”流程在“煙臺市民健康?！敝付ㄆ脚_申請?zhí)囟ǜ哳~藥品。
在《煙臺市民健康保特定高額藥品目錄》保障范圍內(nèi)的特定高額藥品費用，扣除年度累計2萬元起付線后，按照70%比例給付，對于投保開放日前經(jīng)醫(yī)保部門認定備案為全身各系統(tǒng)惡性腫瘤、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡3種門診慢性病病種的，按照40%比例給付，保險年度累計最高給付限額50萬元。《煙臺市民健康保特定高額藥品目錄》中藥品涉及慈善援助的，應當按照慈善機構援助方案執(zhí)行，由慈善機構援助的藥品費用不納入本產(chǎn)品理賠范圍。被保險人可撥打客服熱線400-820-7089聯(lián)系理賠服務專員，協(xié)助進行慈善援助用藥申請。
(四)責任四：特殊療效藥品費用保險金
取得山東省戶籍滿5年或取得山東省戶籍、年齡不滿5周歲，其父母一方取得山東省戶籍滿5年的限定疾病參保人，經(jīng)煙臺市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構特藥責任醫(yī)師診斷，符合使用《煙臺市民健康保特殊療效藥品目錄》中藥品的，按照“理賠結算”流程在“煙臺市民健康保”指定平臺申請?zhí)厥獐熜幤贰?/p>
在《煙臺市民健康保特殊療效藥品目錄》范圍內(nèi)的特殊療效藥品費用，扣除年度累計1萬元起付線后，按照70%比例給付，保險年度累計最高給付限額30萬元?！稛熍_市民健康保特殊療效藥品目錄》中藥品涉及慈善援助的，應當按照慈善機構援助方案執(zhí)行，由慈善機構援助的藥品費用不納入本產(chǎn)品理賠范圍。被保險人可撥打客服熱線400-820-7089聯(lián)系理賠服務專員，協(xié)助進行慈善援助用藥申請。
(五)責任五：增值服務
為被保險人免費提供線上問診、重大疾病(以下簡稱“重疾”)預約掛號、重疾異地陪診、專業(yè)術后管理等7項健康服務，服務過程中的掛號費、治療費、藥品費等費用由被保險人自行承擔。
5. 可以退保嗎?
2021年12月31日24時保單生效前可全額撤保，2022年1月1日0時保單生效后不接受退保。
6. “煙臺市民健康?！倍嗌馘X?每人可以購買幾份?
保費標準為：139元/人/年。保單年度內(nèi)每人僅限參保1份，超出部分無效。
7. 起付線是多少?
責任一、二、三起付線為2萬;責任四起付線為1萬。
8. 既往癥是如何認定的?
投保開放日前符合下列條件之一的，屬于“煙臺市民健康?！碧囟韧Y人群：
1)投保開放日前經(jīng)醫(yī)保部門認定備案為以下10種門診慢性病病種：
全身各系統(tǒng)惡性腫瘤、白血病、肝硬化失代償期、糖尿病合并并發(fā)癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭(腎衰竭期)、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級以上)、腦梗塞后遺癥、腦出血后遺癥、精神障礙(精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙、躁狂發(fā)作、雙相障礙、抑郁發(fā)作、強迫癥)
2)投保開放日前兩個年度內(nèi)(兩個年度指2019年10月19日0時至2020年10月18日24時，2020年10月19日0時至2021年10月18日24時)，單年度個人住院醫(yī)療總費用超過6萬元(含)的。
9. 煙臺市民健康保的等待期是什么?
2021年首年購買“煙臺市民健康?！奔耙院筮B續(xù)續(xù)保的，不設保險等待期;中斷參保及以后各年新增投保的，自合同生效日起60日(含第60日)為等待期。等待期是指在保險合同生效的指定時期內(nèi)，即使發(fā)生的醫(yī)療費用，被保險人也不能獲得保險賠償，這段時期稱為等待期。
10. 通過哪些渠道可以購買?
1)投保人可以通過公眾號、支付寶、騰訊微保等渠道進行交費;
2)用人單位可統(tǒng)一為員工交費;
3)投保人可以通過“煙臺市民健康保”承辦保險公司銷售人員進行投保。
流程類
1. 通過什么渠道可以了解相關保障信息?
您可以通過 “煙臺市民健康?！惫娞柫私獗井a(chǎn)品。
2. 如何辦理投保?
1)投保人可以通過公眾號、支付寶、騰訊微保等渠道進行投保;
2)用人單位可統(tǒng)一為員工投保;
3)投保人可以通過“煙臺市民健康?！背修k保險公司銷售人員進行投保。
投保人根據(jù)投保指引，使用銀行卡、微信、支付寶為本人或符合投保條件的其他人投保交費，使用職工醫(yī)保個人賬戶的，可以為本人及配偶、父母、子女辦理投保交費。
3. 如何查詢保單?
在微信公眾號“煙臺市民健康?！敝?，底部菜單“個人中心”-“訂單查詢”-點擊查詢自己的訂單信息。
4. 現(xiàn)在投保了，什么時候生效?
“煙臺市民健康保”生效日期為2022年1月1日0時。
5. 是否需要提供健康告知或進行體檢?
“煙臺市民健康保”面向煙臺市職工和居民基本醫(yī)療保險的全體參保人員，參保免查體，不設年齡、健康狀況、既往病史、職業(yè)類型等限制條件。
6. 是否有等待期?
2021年首年購買“煙臺市民健康?！奔耙院筮B續(xù)續(xù)保的，不設保險等待期;中斷參保及以后各年新增投保的，自合同生效日起60日(含第60日)為等待期。
7. 投保時是否有職業(yè)限制?
“煙臺市民健康?！泵嫦驘熍_市職工和居民基本醫(yī)療保險的全體參保人員，參保免查體，不設年齡、健康狀況、既往病史、職業(yè)類型等限制條件。
8. 給自己投保，需要提供哪些信息或資料?
提供您本人的姓名、身份證號、手機號。
9. 給家人投保，需要提供哪些信息或資料?
提供您家人的姓名、身份證號、手機號。
10. 我家人/單位為我投保了，如何查詢參保狀態(tài)?
在微信公眾號“煙臺市民健康保”中，底部菜單“個人中心”-“訂單查詢”-點擊查詢鏈接查看自己的訂單信息。
理賠類
1. 什么是一站式理賠?
“煙臺市民健康保”結算平臺與煙臺醫(yī)保結算系統(tǒng)實現(xiàn)直聯(lián)，2022年1月1日0時起至2022年12月31日24時止，在煙臺市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合理賠條件的醫(yī)療費用，在醫(yī)院端可以與基本醫(yī)療保險、大病保險等同步一站式結算。
2. 理賠途徑具體是什么流程?
(一)本地醫(yī)療機構“一站式”結算
“煙臺市民健康保”結算平臺與煙臺醫(yī)保結算系統(tǒng)實現(xiàn)直聯(lián)，2022年1月1日0時起至2022年12月31日24時止，在煙臺市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合理賠條件的醫(yī)療費用，在醫(yī)院端可以與基本醫(yī)療保險、大病保險等同步一站式結算。
(二)異地醫(yī)療理賠申請
1)被保險人異地就醫(yī)在實現(xiàn)與煙臺醫(yī)保結算系統(tǒng)直連的情況下，在異地醫(yī)院端直接可以實現(xiàn)與基本醫(yī)療保險、大病保險等同步一站式結算。
2)被保險人異地就診醫(yī)院無法實現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結算的，可到指定代錄定點醫(yī)療機構提交紙質材料，經(jīng)醫(yī)保結算時直接實現(xiàn)一站式理賠。
(三)特定高額藥品理賠
特定高額藥品理賠分為煙臺本地就醫(yī)與異地就醫(yī)兩種情形，被保險人申請?zhí)囟ǜ哳~藥品理賠可根據(jù)實際購藥情況選擇直付購藥與事后理賠兩種方式。
直付購藥：是指被保險人有購藥需求但暫未購買時，可先在“煙臺市民健康?！蔽⑿殴娞柹咸峤恢备顿徦幚碣r申請，經(jīng)用藥合理性審核通過后，被保險人從特定高額藥品指定藥房購藥，購藥時被保險人僅需支付個人承擔部分的費用，即可完成購藥及理賠。
事后理賠：是指被保險人已提前在特定高額藥品指定藥房或就診醫(yī)院購藥后，可在“煙臺市民健康?！蔽⑿殴娞柹咸峤皇潞罄碣r申請，經(jīng)用藥合理性審核通過后，理賠款將匯入至被保險人提供的銀行賬戶內(nèi)。
3. 賠付比例區(qū)分不同人群嗎?
除特殊療效藥品費用保險金不區(qū)分人群，醫(yī)保范圍內(nèi)住院自付費用保險金及醫(yī)保范圍外住院藥品及耗材費用保險金，特定高額藥品費用保險金，區(qū)分健康人群和特定既往癥人群，不同人群賠付比例不同，具體以合同約定為準。
4. 已投保繳費，至保單生效前，期間發(fā)生的理賠事項是否承擔責任?
投保時間至保單生效期間為非保障期間，期間發(fā)生的保險事故不承擔賠付責任。
5. 同一年度是否可以累計報銷?
同一保單年度內(nèi)符合保險責任范圍的多次住院可以累計報銷。
特藥類
1. 如何進行特藥理賠申請?
特定高額藥品理賠分為煙臺本地就醫(yī)與異地就醫(yī)兩種情形，被保險人申請?zhí)囟ǜ哳~藥品理賠可根據(jù)實際購藥情況選擇直付購藥與事后理賠兩種方式。
直付購藥：是指被保險人有購藥需求但暫未購買時，可先在“煙臺市民健康?！蔽⑿殴娞柹咸峤恢备顿徦幚碣r申請，經(jīng)用藥合理性審核通過后，被保險人從特定高額藥品指定藥房購藥，購藥時被保險人僅需支付個人承擔部分的費用，即可完成購藥及理賠。
事后理賠：是指被保險人已提前在特定高額藥品指定藥房或就診醫(yī)院購藥后，可在“煙臺市民健康?！蔽⑿殴娞柹咸峤皇潞罄碣r申請，經(jīng)用藥合理性審核通過后，理賠款將匯入至被保險人提供的銀行賬戶內(nèi)。
具體理賠流程詳見理賠須知，如有特定高額藥品理賠問題可撥打客服熱線咨詢：400-820-7089。
2. 一共有多少家特藥藥店?
12家
煙臺國藥大藥房有限公司、煙臺德信行惠友大藥房有限公司、煙臺漱玉平民大藥房有限公司毓璜頂?shù)?、山東立健藥店連鎖有限公司煙臺慶善街店、煙臺燕喜堂醫(yī)藥連鎖有限公司芝罘區(qū)慶善街店、煙臺潤藥大藥房有限公司、煙臺中醫(yī)世家醫(yī)藥連鎖有限公司八十九分店、煙臺開生醫(yī)藥有限公司四十二分店、濟南國藥關愛和平路店、青島國藥大藥房有限公司、濟南上藥眾協(xié)大藥房有限公司、青島上藥眾協(xié)大藥房有限公司
3. 哪些特定高額藥品費用能報銷?
可申請理賠藥品或疾病請參照“煙臺市民健康?！薄短厮幐哳~藥品目錄》以及《特殊療效藥品目錄》，詳情可關注“煙臺市民健康保”微信公眾號進行查詢。
4. 特定高額藥品、特殊療效藥品若被調(diào)整到醫(yī)保范圍之內(nèi)，特定高額藥品、特殊療效藥品費用保險金還能理賠嗎?
若因政策調(diào)整，特定高額藥品、特殊療效藥品清單中的藥品被納入基本醫(yī)療保險支付范圍的，本產(chǎn)品責任三、責任四對經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后的費用繼續(xù)承擔給付責任。
5. 特藥的申請方式?
關注“煙臺市民健康保”微信公眾號，在個人中心進行用藥審核申請，按照系統(tǒng)提示上傳購藥理賠申請所需材料的影像件。如有特定高額藥品或特殊療效藥品理賠問題可撥打客服熱線咨詢：400-820-7089。
以上內(nèi)容由共保體，平安養(yǎng)老保險股份有限公司煙臺中心支公司、中國人壽保險股份有限公司煙臺分公司、太平養(yǎng)老保險股份有限公司煙臺中心支公司、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司煙臺市分公司、中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司煙臺中心支公司、中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司煙臺市中心支公司、陽光財產(chǎn)保險股份有限公司煙臺中心支公司提供。
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