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　　基本醫(yī)保范圍內(nèi)保障責(zé)任

　　被保險(xiǎn)人發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)住院（釋義1）醫(yī)療費(fèi)用和門診特定病醫(yī)療費(fèi)用（釋義2）及使用國家談判藥品目錄內(nèi)的符合常州本地雙通道管理的藥品費(fèi)用（釋義3）（包括乙類自理部分費(fèi)用，與大病保險(xiǎn)口徑一致），經(jīng)過基本醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人自付的費(fèi)用。按照如下辦法賠付：

　　在扣除年度免賠額1.5萬元后，非既往癥賠付比例75%，既往癥賠付比例為60%，年度累計(jì)最高賠付限額為100萬元。累計(jì)賠償金額達(dá)到100萬元時(shí)，對被保險(xiǎn)人的該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

　　其中，基本醫(yī)保范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用指藥品、診療項(xiàng)目、材料、服務(wù)設(shè)施等在醫(yī)保限定支付范圍內(nèi)需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

　　保險(xiǎn)責(zé)任生效日期2023年1月1日0時(shí)，保險(xiǎn)責(zé)任終止日期2023年12月31日24時(shí)。

　　1.住院：

　　指被保險(xiǎn)人入住醫(yī)院正式病房進(jìn)行治療，并正式辦理入、出院手續(xù)，但不包括下列情況：

　　(1)被保險(xiǎn)人入住急診觀察室、家庭病床、聯(lián)合病房;

　　(2)被保險(xiǎn)人入住康復(fù)病房(康復(fù)科)或接受康復(fù)治療;

　　(3)其他不合理的住院，包括在住院期間連續(xù)若干日無任何治療，只發(fā)生護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)等情況。

　　2.門診特定病醫(yī)療費(fèi)用

　　門診符合規(guī)定的尿毒癥血液、腹膜透析治療費(fèi)和抗貧血治療藥費(fèi)，器官移植后的抗排斥藥費(fèi)和環(huán)孢素濃度測定費(fèi)，惡性腫瘤放、化療費(fèi)，血友病藥費(fèi)，再生障礙性貧血藥費(fèi)，重癥精神病以及癲癇伴發(fā)精神障礙藥費(fèi)參照住院享受醫(yī)保待遇(包括納入我市特定病藥品管理范圍的藥費(fèi))。門診特定病醫(yī)療費(fèi)用范圍與常州市特定病政策同步調(diào)整。

　　3.國家談判藥品目錄內(nèi)的符合常州本地雙通道管理的藥品費(fèi)用

　　納入本產(chǎn)品保障范圍的國家談判“雙通道”藥品費(fèi)用指：按照《常州市醫(yī)療保障局 常州市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于進(jìn)一步完善國家醫(yī)保談判藥品用藥保障有關(guān)事項(xiàng)的通知》(常醫(yī)保服務(wù)〔2021〕62號)、《常州市醫(yī)療保障局常州市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于貫徹執(zhí)行<國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2021年)>的通知》(常醫(yī)保服務(wù)〔2021〕100號)等文件規(guī)定，納入醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理，并符合相關(guān)經(jīng)辦規(guī)程規(guī)定的藥品費(fèi)用。藥品目錄及使用政策將與常州市醫(yī)保局相關(guān)政策同步調(diào)整。

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