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　　2023年度常州惠民?；踞t(yī)保范圍外保障責(zé)任

　　1.被保險(xiǎn)人發(fā)生的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策范圍外住院醫(yī)療費(fèi)用和門(mén)診特定病醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自費(fèi)的必需且合理(釋義4)醫(yī)療費(fèi)用給予保障(不包括院外購(gòu)藥)，對(duì)于藥品負(fù)面清單、耗材負(fù)面清單及診療項(xiàng)目負(fù)面清單不承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　2.其中醫(yī)保目錄外藥品不設(shè)具體藥品名錄(不包括主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用以及美容、減肥等保健功能的藥品)，但對(duì)單品藥品和高值耗材制定限額(單品藥品年度限額30萬(wàn)元，高值耗材年度限額20萬(wàn)元)。

　　3.對(duì)納入醫(yī)保目錄外35種特定藥品(包括罕見(jiàn)病)保障范圍的用藥情形不納入本項(xiàng)保障責(zé)任計(jì)算，按照保障責(zé)任五賠付。本項(xiàng)保障責(zé)任具體按照如下辦法賠付：

　　在扣除年度免賠額1.5萬(wàn)元后，非既往癥賠付比例70%，既往癥賠付比例為55%，年度累計(jì)最高賠付限額為50萬(wàn)元。累計(jì)賠償金額達(dá)到50萬(wàn)元時(shí)，對(duì)被保險(xiǎn)人的該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

　　(釋義4)必需且合理：指同時(shí)符合以下2個(gè)條件：

　　(1)符合通常慣例

　　指與接受醫(yī)療服務(wù)所在地通行治療規(guī)范、通行治療方法、平均醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格水平一致的費(fèi)用。

　　對(duì)是否符合通常慣例由保險(xiǎn)人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行審核;如果被保險(xiǎn)人對(duì)審核結(jié)果有不同意見(jiàn)，可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行審核鑒定。

　　(2)醫(yī)學(xué)必需

　　指醫(yī)療費(fèi)用符合下列所有條件：

　?、僦委熞馔鈧蛘呒膊∷匦璧捻?xiàng)目;

　　②不超過(guò)安全、足量治療原則的項(xiàng)目;

　　③由醫(yī)生開(kāi)具的處方藥;

　?、芊窃囼?yàn)性的、非研究性的項(xiàng)目;

　　⑤與接受治療當(dāng)?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)一致的項(xiàng)目。

　　對(duì)是否醫(yī)學(xué)必需由保險(xiǎn)人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行審核;如果被保險(xiǎn)人對(duì)審核結(jié)果有不同意見(jiàn)，可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行審核鑒定。

　 保險(xiǎn)責(zé)任生效日期2023年1月1日0時(shí)，保險(xiǎn)責(zé)任終止日期2023年12月31日24時(shí)。

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