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　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇

　　(一)門診待遇

　　1.參保人到溫州市內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用可按50%報(bào)銷，其中慢性病種按60%報(bào)銷，肺結(jié)核輔助治療按70%報(bào)銷，年度內(nèi)費(fèi)用累計(jì)封頂1500元。

　　注1：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。

　　注2：慢性病種(14種，無需備案)：1.高血壓 2.糖尿病 3.肺結(jié)核 4.冠心病5.支氣管哮喘 6.慢性腎臟病 7.慢性阻塞性肺疾病 8.慢性肝病9.帕金森病 10.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎11.阿爾茨海默病 12.精神分裂癥(情感性精神病) 13.高脂血癥 14.癲癇

　　2.參保人到溫州市內(nèi)其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用先行自付100元，累計(jì)100-1500元部分的費(fèi)用按35%報(bào)銷，其中二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)高血壓、糖尿病報(bào)銷比例為50%。

　　(二)住院待遇

　　1.參保人到溫州市內(nèi)定點(diǎn)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如人民醫(yī)院、中醫(yī)院、溫附一、溫附二等)住院或特殊病種門診治療的，醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用先行自付700元，累計(jì)700-200000元部分的費(fèi)用按70%報(bào)銷。

　　2.參保人到溫州市內(nèi)定點(diǎn)二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如紅十字、二醫(yī)、三醫(yī)等)住院或特殊病種門診治療的，醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用先行自付400元，累計(jì)400-200000元部分的費(fèi)用按80%報(bào)銷。

　　3.參保人到溫州市內(nèi)定點(diǎn)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如莘塍、高樓等衛(wèi)生院等)住院或特殊病種門診治療的，醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用先行自付300元，累計(jì)300-200000元部分的費(fèi)用按90%報(bào)銷。

　　4.參保人到溫州市外浙江省內(nèi)“一卡通”醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如浙附一、浙附二等)住院或特殊病種門診治療的，醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用起付線以上200000元以下的部分按50%報(bào)銷;非“一卡通”醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為37.5%。

　　5.參保人到省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，辦理異地就醫(yī)備案后可實(shí)現(xiàn)跨省異地直接結(jié)算，醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用起付線以上200000元以下的部分，已轉(zhuǎn)診的按50%報(bào)銷，未轉(zhuǎn)診的按37.5%報(bào)銷。長期居住省外的參保人可以辦理異地長期居住備案，報(bào)銷比例為50%;沒有辦理備案的報(bào)銷比例與未轉(zhuǎn)診一致，為37.5%。

　　注1：特殊病種(自備案之日起享受住院待遇)：1.各類惡性腫瘤的治療;2.器官移植后續(xù)治療;3.腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析;4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療;5.再生障礙性貧血的治療;6.血友病的治療;7.重性精神病(包括精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執(zhí)性精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯所致的精神障礙及雙向情感障礙);8.糖尿病胰島素治療;9.兒童孤獨(dú)癥治療;10.肺結(jié)核病輔助治療;11.癲癇。

　　注2：異地長期居住備案時(shí)間必須大于3個(gè)月，并且按照最新規(guī)定，一個(gè)年度只能備案一次(每年1月1日至12月31日為一個(gè)年度)。另外，參保人回參保地后需及時(shí)結(jié)束異地安置備案，取消后第二天才能正常使用。

　　注1：一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)設(shè)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人員年度內(nèi)多次住院且所住醫(yī)院級別高低不同的，按其各次住院中所住醫(yī)院級別最高的一次計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　注2：起付標(biāo)準(zhǔn)：是指參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用，在報(bào)銷之前應(yīng)當(dāng)先由參保人員個(gè)人賬戶或者參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的額度。

　　注3：報(bào)銷比例：是指職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者大病保險(xiǎn)資金對符合其支付范圍的費(fèi)用支付設(shè)定的具體比例。

　　注4：最高限額：是指參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的最高額度。

　　2023年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇提高的部分

　　(一)提高瑞安市外溫州市內(nèi)醫(yī)院住院報(bào)銷比例，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級分別提高10%，如溫附一住院報(bào)銷比例從原來的60%提高到70%;

　　(二)新增6種特殊病種，參保群眾辦理備案后門診就醫(yī)可享受住院待遇，如糖尿病胰島素治療，原來的城鄉(xiāng)醫(yī)保糖尿病患者門診用藥全年最多報(bào)900元左右，現(xiàn)在可以共享住院待遇20萬封頂線，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例也可以提高到90%。

　　(三)參保人生育醫(yī)療費(fèi)用(含產(chǎn)前檢查、計(jì)劃生育等醫(yī)療費(fèi)用)實(shí)行按項(xiàng)目支付，支付標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇一致，實(shí)現(xiàn)生育醫(yī)療費(fèi)用直接刷卡結(jié)算。同時(shí)將分娩鎮(zhèn)痛、早孕期胎兒結(jié)構(gòu)超聲篩查、胎兒系統(tǒng)彩色多普勒超聲檢查等診療項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。

　　大病保險(xiǎn)待遇

　　參保人在參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保時(shí)已經(jīng)附帶參加了城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)，無需另行繳費(fèi)。大病保險(xiǎn)已經(jīng)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算，參保人在辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)時(shí)，符合大病保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用同時(shí)結(jié)報(bào)。

　　參保人因住院或慢性病種和特殊病種門診治療發(fā)生的大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先行自付25700元，25700-385500元部分按70%報(bào)銷。

　　注：大病保險(xiǎn)的合規(guī)費(fèi)用：包括起付線以下、乙類先行自付、共付段按比例個(gè)人支付部分、封頂線以上、按規(guī)定結(jié)算前由參保人先行承擔(dān)的部分、經(jīng)批準(zhǔn)的轉(zhuǎn)外和異地就醫(yī)按比例需自行承擔(dān)的費(fèi)用等。不包括醫(yī)保目錄外費(fèi)用、醫(yī)保目錄范圍內(nèi)超限價(jià)部分、醫(yī)用材料超限額部分的費(fèi)用。