新疆婦幼保健院入園體檢預約掛號流程
2023-01-31
關于廣州市職工醫(yī)療保險和生育保險待遇標準的通知（征求意見稿）
更新時間：2022-11-09 12:04:30作者：智慧百科
征求意見時間：2022年11月4日至11月18日
征求意見方式：期間公開征求社會各界對上述征求意見稿以及其中涉及的公平競爭、廉潔性方面的意見。廣大市民可以信函、電子郵件等書面方式提出意見和建議。
通訊地址：廣州市梅東路28號（廣州市醫(yī)療保障局待遇保障處），郵編：510600，電子郵箱：[email protected]。
征求意見稿入口：https://www.gz.gov.cn/hdjlpt/yjzj/answer/24611
征求意見稿全文內(nèi)容：
廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會關于
廣州市職工醫(yī)療保險和生育保險待遇標準的通知
（征求意見稿）
各有關單位、醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構：
為進一步完善我市職工醫(yī)療保險和生育保險制度，維護參保人員醫(yī)療保障權益，根據(jù)《廣東省職工生育保險規(guī)定》（廣東省人民政府令第287號）、《關于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號）、《廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》（粵府辦〔2021〕56號）有關規(guī)定，結合本市實際，現(xiàn)就我市職工醫(yī)療保險和生育保險有關待遇標準通知如下：
一、職工基本醫(yī)療保險有關待遇
（一）職工基本醫(yī)療保險先自付比例
職工基本醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保人員）使用基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目，個人先自付費用比例按以下規(guī)定執(zhí)行：
1.職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）支付的住院、門診特定病種（以下簡稱門特）、普通門診（含急診，下同）中的乙類藥品，若屬于國家基本藥物，個人先自付費用比例為0%，否則個人先自付費用比例為5%。
2.統(tǒng)籌基金支付門特費用，應當符合本市社會醫(yī)療保險門特病種藥品目錄和診療項目目錄。在惡性腫瘤放射治療、惡性腫瘤化學治療（含生物靶向藥物治療）、惡性腫瘤輔助治療（放射治療、化學治療、生物靶向藥物治療期間）、惡性腫瘤（非放化療）、急診留院觀察、家庭病床等門特病種的治療中，使用門特病種藥品目錄和診療項目目錄中的乙類藥品和診療項目的，個人先自付費用比例為5%；治療其他門特病種時，使用門特病種藥品目錄和診療項目目錄中的乙類藥品和診療項目的，個人先自付費用比例為0%，若使用國家談判藥品，個人先自付費用比例為5%。
3.統(tǒng)籌基金非全額支付的住院、門特、普通門診醫(yī)療服務項目，個人先自付費用比例分別為治療項目10%、檢查項目15%、可單獨收費的一次性醫(yī)用材料10%、安裝各種人造器官和體內(nèi)置放材料20%。
（二）職工基本醫(yī)療保險住院待遇
1.起付標準
對參保人員每次住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用，設定統(tǒng)籌基金起付標準，起付標準及以下部分由個人全額負擔，在職職工和退休人員的起付標準相同。具體標準如下：
因精神病在本市精神病?？漆t(yī)療機構或者指定綜合性醫(yī)療機構精神病專區(qū)住院治療的，起付標準為0元。
其他在一、二、三級定點醫(yī)療機構（以下簡稱醫(yī)療機構）住院的起付標準分別為250元、500元、1,000元；但若是在?？漆t(yī)院連續(xù)住院治療結核病的，每超過180天需重新設定一個起付標準，其他連續(xù)住院情形治療時間每超過90天需重新設定一個起付標準。
2.支付比例
參保人員住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用，起付標準以上部分由統(tǒng)籌基金和個人按比例共同分擔：
在職職工在一、二、三級醫(yī)療機構住院，統(tǒng)籌基金支付比例分別為90%、85%、80%；
退休人員在一、二、三級醫(yī)療機構住院，統(tǒng)籌基金支付比例分別為93%、89.5%、86%。
（三）職工基本醫(yī)療保險門特待遇
1.對參保人員按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的門診特定病種基本醫(yī)療費用，設定起付標準如下：
?。?）急診留院觀察起付標準按參保人員在三級定點醫(yī)療機構住院起付標準確定，每一醫(yī)保年度只設定一個起付標準。
急診留院觀察后直接轉(zhuǎn)入本院住院治療的，其醫(yī)療費用并入住院醫(yī)療費用中，統(tǒng)一按相應的住院標準結算。
?。?）家庭病床起付標準按參保人員在一級定點醫(yī)療機構住院起付標準確定，每90天需重新設定一個起付標準。
?。?）其他門診特定病種不設起付標準。
2.參保人員的基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按以下比例支付：
?。?）家庭病床起付標準以上基本醫(yī)療費用，按參保人員相應的一級定點醫(yī)療機構住院基本醫(yī)療費用的支付比例確定。
（2）急診留院觀察起付標準以上基本醫(yī)療費用，按參保人員相應的住院基本醫(yī)療費用的支付比例確定。
?。?）其它門診特定病種基本醫(yī)療費用按以下比例支付：
一類門診特定病種：按指定基層醫(yī)療機構85%、其他定點醫(yī)療機構70%的支付比例支付。
二類門診特定病種：按參保人員相應的住院基本醫(yī)療費用的支付比例支付。
3.統(tǒng)籌基金對參保人員門特基本醫(yī)療費用的最高支付限額標準另行制定。
（四）職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌待遇
1.參保人員按規(guī)定進行普通門診就醫(yī)（含急診，下同）發(fā)生的基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付：
在選定的基層醫(yī)療機構就醫(yī)，在職職工支付比例為80%，退休人員支付比例為85%；在選定的非基層中醫(yī)醫(yī)療機構、?？漆t(yī)療機構以及其他醫(yī)療機構就醫(yī)，在職職工支付比例為65%，退休人員支付比例為70%。
指定基層醫(yī)療機構和基層的中醫(yī)醫(yī)療機構開具的普通門診外配處方，經(jīng)廣東省電子處方流轉(zhuǎn)中心流轉(zhuǎn)至本市指定定點零售藥店，符合規(guī)定的藥品費用納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍，統(tǒng)籌基金支付比例與基層醫(yī)療機構一致。
2.已辦理長期異地就醫(yī)的參保人員，可辦理異地普通門診統(tǒng)籌結算服務，統(tǒng)籌基金按照異地就醫(yī)結算有關規(guī)定支付；上述人員也可選擇由統(tǒng)籌基金包干支付普通門診統(tǒng)籌待遇，在職職工以本人職工基本醫(yī)療保險月繳費基數(shù)為基數(shù)，退休人員以上上年度本市城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月2%的比例包干支付，每月最高包干支付限額為300元。退休人員2022年12月的統(tǒng)籌基金包干支付普通門診統(tǒng)籌待遇按當年下半年同一標準執(zhí)行。統(tǒng)籌基金包干支付金額納入普通門診醫(yī)療費用年度最高支付限額計算范圍。
3.參保人員發(fā)生的家庭醫(yī)生簽約服務包費用，統(tǒng)籌基金按本市有關規(guī)定予以支付。
（五）職工基本醫(yī)療保險基本藥物待遇
參保人員在經(jīng)衛(wèi)生健康部門批準實施國家基本藥物制度并實行基本藥物零差率銷售的醫(yī)療機構就醫(yī)，使用基本藥物發(fā)生的費用，統(tǒng)籌基金的支付比例在相應規(guī)定標準基礎上增加10%，增加后統(tǒng)籌基金最高支付比例不得超過95%。
（六）職工基本醫(yī)療保險年度最高支付限額
在一個醫(yī)保年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金對參保人員住院、門特就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費用，累計最高支付限額為上上年度本市城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的6倍；對在職職工、退休人員的普通門診醫(yī)療費用年度最高支付限額，分別為本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的6%、8%。計算相應最高支付限額時，結果四舍五入精確到元。
二、職工大額醫(yī)療費用補助待遇
?。ㄒ唬┮粋€醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員住院或者二類門特治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用，屬于統(tǒng)籌基金最高支付限額及以下的個人自付的基本醫(yī)療費用，累計超過2,000元的部分由職工大額醫(yī)療費用補助金（以下簡稱補助金）按70%的比例支付。
（二）一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員住院或者進行門特治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用，超過統(tǒng)籌基金年度累計支付限額后由補助金支付，最高支付限額為上上年度本市城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的3倍，具體標準如下：
1. 住院、二類門特的基本醫(yī)療費用，由補助金按95%的比例支付；
2. 一類門特的基本醫(yī)療費用，由補助金按照指定基層醫(yī)療機構85%、其他醫(yī)療機構70%的比例支付。
3. 其他符合國家、省、市規(guī)定的費用，由補助金按照相關規(guī)定支付。
三、職工基本醫(yī)療保險和職工大額醫(yī)療費用補助異地就醫(yī)待遇
參保人員按規(guī)定在異地醫(yī)療機構發(fā)生的基本醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金和補助金按照本市同級醫(yī)療機構支付比例執(zhí)行。其中，在異地一級和未定級醫(yī)療機構就醫(yī)時，一類門特和普通門診按本市指定基層醫(yī)療機構支付比例執(zhí)行；在其他醫(yī)療機構就醫(yī)時，一類門特和普通門診按本市其他醫(yī)療機構支付比例執(zhí)行。
除急救和搶救需要外，未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)進行住院、門特治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金和補助金的支付比例降低10個百分點。
四、職工基本醫(yī)療保險和職工大額醫(yī)療費用補助待遇享受時間起點
按時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費的在職職工和靈活就業(yè)人員，從繳費次月起享受在職職工基本醫(yī)療保險待遇和職工大額醫(yī)療費用補助待遇。
失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間，按規(guī)定享受在職職工基本醫(yī)療保險待遇和職工大額醫(yī)療費用補助待遇。
退休延繳人員從繳費達到規(guī)定年限的次月起享受退休人員
職工基本醫(yī)療保險待遇和職工大額醫(yī)療費用補助待遇。退休延繳人員在按月延繳職工基本醫(yī)療保險費期間，享受在職職工基本醫(yī)療保險待遇和職工大額醫(yī)療費用補助待遇。
參保人員到達法定退休年齡時，其職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限和本市實際繳費年限同時符合規(guī)定條件的，經(jīng)市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構核準后，從達到法定退休年齡次月起可享受退休人員職工基本醫(yī)療保險待遇和職工大額醫(yī)療費用補助待遇。
五、職工生育保險待遇
?。ㄒ唬┞毠どｋU待遇包括生育醫(yī)療費用待遇和生育津貼待遇。符合國家、省生育保險規(guī)定的生育醫(yī)療費用和生育津貼，由統(tǒng)籌基金支付。
生育保險待遇享受起止時間與職工基本醫(yī)療保險待遇享受時間一致。
?。ǘ┓舷硎苌ｋU待遇的人員（以下簡稱生育保險待遇享受人員）按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的不能直接結算的生育醫(yī)療費用，先由個人支付，并在分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術次日起3年內(nèi)，向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構申請零星報銷，統(tǒng)籌基金按照國家、省生育保險規(guī)定予以支付。
生育保險待遇享受人員未按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的不能直接結算的生育醫(yī)療費用，向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構申請零星報銷時，支付比例降低10個百分點。
六、實施時間
本辦法自2022年12月1日起施行，有效期至2026年12月31日?！蛾P于廣州市職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付普通門診醫(yī)療費用范圍及標準的通知》（穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕12號）同時廢止。國家、省對本通知相關事項有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財政局
廣州市衛(wèi)生健康委員會
2022年 月 日
起草說明
一、制定背景
（一）關于修訂職工醫(yī)療保險待遇政策背景
2021年1月國家醫(yī)保局、財政部聯(lián)合印發(fā)的《關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號，以下簡稱《國家待遇清單》），2022年2月省醫(yī)保局、省財政廳聯(lián)合印發(fā)的《關于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號，以下簡稱《省待遇清單》），對醫(yī)療保障的制度框架、參保繳費、待遇標準等政策提出了新的規(guī)定和要求。
2021年4月國務院辦公廳印發(fā)《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），2021年12月省政府辦公廳印發(fā)《廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》（粵府辦〔2021〕56號，以下簡稱《省門診共濟保障辦法》），要求改革個人賬戶劃入標準和健全門診共濟保障機制，通過改革職工醫(yī)保個人賬戶增加的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，主要用于提高職工醫(yī)保門診共濟保障待遇。
（二）關于修訂生育保險待遇政策背景
2021年8月我省出臺新的《廣東省職工生育保險規(guī)定》（廣東省人民政府令第287號，以下簡稱《省生育保險規(guī)定》），對生育保險參保征繳、待遇保障、經(jīng)辦管理監(jiān)督等政策進行了具體規(guī)定。2022年3月省醫(yī)保局印發(fā)《廣東省職工生育保險經(jīng)辦規(guī)程（試行）》，統(tǒng)一規(guī)范了全省生育保險經(jīng)辦管理流程、標準和規(guī)則。目前我市已按要求貫徹實施省新的生育保險政策，現(xiàn)行《廣州市職工生育保險實施辦法》（穗府辦規(guī)〔2019〕12號，以下簡稱《市生育保險辦法》）部分政策內(nèi)容已不再實施。
為進一步推進生育保險和職工醫(yī)療保險合并實施工作，擬將原在《市生育保險辦法》表述且須繼續(xù)實施的生育保險待遇政策，平移整合進我市職工醫(yī)療保險待遇政策文件，同時明確一次性生育醫(yī)療費用補貼標準政策，制訂《關于廣州市職工醫(yī)療保險和生育保險待遇標準的通知》（以下簡稱《通知》），并同步廢除《市生育保險辦法》。
二、主要修訂內(nèi)容
《通知》一是將現(xiàn)行我市政策文件中符合國家、省規(guī)定的職工醫(yī)療保險待遇享受時間起點、個人先自付比例、住院待遇標準、門診特定病種待遇標準等政策平移進來，確保政策的完整性和延續(xù)性。二是對標《國家待遇清單》《省待遇清單》《省生育保險規(guī)定》《省門診共濟保障辦法》有關規(guī)定要求，修訂完善我市職工醫(yī)療保險和生育保險部分待遇政策。
（一）降低職工醫(yī)保住院起付標準。擬將參保人員起付標準統(tǒng)一調(diào)整為在一、二、三級定點醫(yī)療機構住院分別為250元、500元、1,000元。與現(xiàn)行政策比較，在一、二、三級定點醫(yī)療機構住院時，在職職工分別降低150元、300元、600元，退休人員分別降低30元、60元、120元。
（二）提高普通門診統(tǒng)籌支付比例和支付限額。退休人員在選定的基層醫(yī)療機構普通門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，支付比例由80%提高到85%，提高5個百分點。選定的其他醫(yī)療機構以及選定的?？漆t(yī)療機構普通門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在職職工和退休人員支付比例分別提高至65%、70%（原未經(jīng)轉(zhuǎn)診的支付比例為45%、轉(zhuǎn)診后支付比例為55%）。
將普通門診最高支付限額由每月300元，調(diào)整為在職職工、退休人員分別為本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的6%、8%。據(jù)測算，2023年在職職工年度限額約為8,600元，比現(xiàn)行年累加額度（300×12=3,600）提高5,000元，退休人員年度限額約為11,500元，比現(xiàn)行累加額度（300×12=3,600）高7,900元。
（三）微調(diào)一類門診特定病種支付比例。參照普通門診統(tǒng)籌支付比例調(diào)整情況，將其他醫(yī)療機構一類門特支付比例由65%提高至70%，避免門診特定病種待遇低于普通門診待遇。
（四）明確職工基本醫(yī)療保險最高支付限額計算范圍。一是落實《省待遇清單》有關要求，將統(tǒng)籌基金支付的普通門診相關費用不納入職工基本醫(yī)療保險年度最高支付限額累計范圍。二是按照《省待遇清單》關于年度最高支付限額依據(jù)各市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資倍數(shù)核定的要求，明確我市年度最高支付限額按照上上年度本市城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的相關倍數(shù)來核定。
（五）明確職工大額醫(yī)療費用補助待遇。新制定的政府規(guī)章《廣州市社會醫(yī)療保險規(guī)定》明確建立“職工基本醫(yī)療保險+職工大額醫(yī)療費用補助”待遇架構。本《通知》進一步明確職工大額醫(yī)療費用補助待遇，為原123號令中的職工重大疾病醫(yī)療補助待遇和職工補充醫(yī)療保險待遇，確保政策的延續(xù)性。
（六）按省要求調(diào)整未按規(guī)定異地就醫(yī)待遇政策。根據(jù)省待遇清單“不符合轉(zhuǎn)診規(guī)定直接到市外就醫(yī)的，基本醫(yī)療保險、大病保險支付比例降低10個百分點以上”有關要求，將我市職工醫(yī)保參保人員未按規(guī)定異地就醫(yī)原不予支付的政策調(diào)整為支付比例降低10個百分點。
（七）明確生育保險有關待遇政策。落實《省生育保險規(guī)定》，明確符合國家、省生育保險規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由本市職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。生育保險待遇享受人員申請報銷未按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的不能直接結算的生育醫(yī)療費用時，參照職工基本醫(yī)療保險未按規(guī)定異地就醫(yī)時的待遇政策，只將支付比例降低10個百分點?，F(xiàn)行結算限額標準為本市同等級定點醫(yī)療機構相應定額標準的60%。