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　　從7月1日起，昆山市參保人員去蘇州市區(qū)看病更便利了！

　　6月30日昆山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌暨異地就醫(yī)持卡結(jié)算工作推進(jìn)會(huì)召開。

　　會(huì)議指出從2020年7月1日起昆山市開始實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)基本政策和待遇標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整工作，分年逐項(xiàng)有序推進(jìn)，經(jīng)過2—3年過渡，全面實(shí)現(xiàn)我市醫(yī)療保險(xiǎn)與蘇州市級(jí)統(tǒng)籌方案的接軌統(tǒng)一。

　　什么是蘇州市級(jí)統(tǒng)籌？

　　市級(jí)統(tǒng)籌將蘇州大市范圍內(nèi)7個(gè)縣級(jí)醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)，統(tǒng)一合并為一個(gè)市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)，統(tǒng)一政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦服務(wù)等，有利于增強(qiáng)制度公平性，提升醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險(xiǎn)能力，促進(jìn)大市范圍內(nèi)就業(yè)和就醫(yī)的人員流動(dòng)。今年4月起，已實(shí)行蘇州大市范圍內(nèi)醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)一征收，全市醫(yī)?；鹨粋€(gè)池子、一本大賬。

　　今年是蘇州市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施的第一年，昆山市醫(yī)保部門按照調(diào)整方案確定的時(shí)間表穩(wěn)步推進(jìn)，7月1日起實(shí)施以下政策調(diào)整，快來(lái)一起來(lái)看看吧。

　　01、歸并簡(jiǎn)化我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)蘇州大市范圍內(nèi)異地就醫(yī)政策

　　蘇州市級(jí)統(tǒng)籌后，居民醫(yī)保蘇州大市范圍內(nèi)轉(zhuǎn)外門診費(fèi)用能不能報(bào)？

　　啥時(shí)在蘇州大市范圍就醫(yī)“一卡通”？

　　為回應(yīng)參保群眾的熱切期望，進(jìn)一步便捷優(yōu)化參保人員異地就醫(yī)，

　　昆山市在過渡期內(nèi)率先對(duì)蘇州大市范圍內(nèi)異地就醫(yī)政策進(jìn)行歸并簡(jiǎn)化。

　　將我市居民醫(yī)保蘇州大市范圍內(nèi)轉(zhuǎn)外門診費(fèi)用新增納入報(bào)銷范圍，報(bào)銷比例在調(diào)整市級(jí)統(tǒng)籌對(duì)應(yīng)項(xiàng)目前暫仍執(zhí)行我市原有規(guī)定。

　　歸并簡(jiǎn)化蘇州大市范圍內(nèi)轉(zhuǎn)外和居外異地就醫(yī)登記備案手續(xù)，取消居住證明或有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)外就醫(yī)證明，參保人員可攜帶本人身份證、社會(huì)保障卡前往各醫(yī)保經(jīng)辦窗口、有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的醫(yī)院，或通過昆山人社在線微信公眾號(hào)原異地就醫(yī)備案網(wǎng)上辦理通道，申請(qǐng)辦理蘇州大市范圍內(nèi)異地就醫(yī)登記備案手續(xù)。

　　歸并簡(jiǎn)化蘇州大市范圍內(nèi)異地就醫(yī)登記備案手續(xù)后，參保人員在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)在本市和蘇州大市范圍內(nèi)異地就醫(yī)二次及以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行遞減制，其中第二次為標(biāo)準(zhǔn)的50%，第三次及以上起付標(biāo)準(zhǔn)為100元。

　　辦理登記備案手續(xù)后，參保人員在蘇州大市范圍內(nèi)就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，應(yīng)持社會(huì)保障卡直接劃卡結(jié)算。

　　原已辦理過蘇州大市范圍內(nèi)轉(zhuǎn)外異地就醫(yī)登記備案手續(xù)的，一年有效期在今年下半年到期的，不需重復(fù)辦理，有效期自動(dòng)延續(xù)。

　　未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)，直接到蘇州大市范圍內(nèi)就醫(yī)地異地就醫(yī)的，暫仍執(zhí)行原有關(guān)降低報(bào)銷比例規(guī)定。

　　也就是說，7月1日起，我市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人員前往蘇州大市范圍內(nèi)異地就醫(yī)，不僅居民醫(yī)保門診費(fèi)用也可納入報(bào)銷范圍，而且簡(jiǎn)化了登記備案手續(xù)，免去了提供異地居住證明或辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明這道環(huán)節(jié)，由此極大方便了我市參保人員大市范圍內(nèi)自主就醫(yī)。

　　02、調(diào)整部分參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算限額

　　取消《關(guān)于進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療救助精準(zhǔn)幫扶因病因殘困難人員的通知》（昆人社發(fā)〔2017〕21號(hào)）中對(duì)因病因殘困難人員在本市公惠醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，當(dāng)年度門診累計(jì)救助費(fèi)用超過5000元以上的部分，應(yīng)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷的規(guī)定。上述超過的部分，改為繼續(xù)直接劃卡實(shí)時(shí)救助。

　　調(diào)整職工醫(yī)保Ⅰ類特殊病種人員（惡性腫瘤經(jīng)放化療治療、重性精神?。┰诒臼锌墒褂媒y(tǒng)籌基金的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用直接劃卡結(jié)算限額，限額由當(dāng)年度符合規(guī)定的門診費(fèi)用累計(jì)2萬(wàn)元提高至5萬(wàn)元。超過5萬(wàn)元以上的門診醫(yī)療費(fèi)用，參保人員應(yīng)繼續(xù)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)劃卡結(jié)算，全額自費(fèi)后持有效憑證至本市醫(yī)保零星報(bào)銷窗口申請(qǐng)報(bào)銷。

　　辦理了異地就醫(yī)登記備案手續(xù)的上述人員在異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)同步調(diào)整。

　　03、統(tǒng)一大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金標(biāo)準(zhǔn)

　　2020年7月1日起，我市城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金變更名稱為大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金，并調(diào)整為按月征收，籌資標(biāo)準(zhǔn)5元/人·月。2020年6月底前參保已按60元/人·年標(biāo)準(zhǔn)征收的人員，2020年不作調(diào)整和退費(fèi)處理，2021年1月1日起改為按月征收。

　　特別提醒，我市原有的城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，與2015年建立的我市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)是兩個(gè)不同的概念。

　　城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

　　我市原有的城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是職工醫(yī)保制度改革之初就建立的一個(gè)配套制度，主要用于職工醫(yī)保參保人員年度內(nèi)住院費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付封頂線以上部分的補(bǔ)助。

　　城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)

　　2015年建立的我市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)才是平時(shí)我們簡(jiǎn)稱的大病保險(xiǎn)，在我市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保參保人員享受城鄉(xiāng)一體的大病保險(xiǎn)，參保人員年度內(nèi)個(gè)人自負(fù)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)的即可享受大病保險(xiǎn)待遇。

　　04、統(tǒng)一職工醫(yī)保在職和靈活人員個(gè)人賬戶劃撥比例

　　不滿45周歲的在職和靈活人員按本人繳費(fèi)工資總額的3％劃入，45周歲以上的在職人員按本人繳費(fèi)工資總額的4％劃入。

　　2020年7月1日起，對(duì)新參保在職和靈活人員（包括2019年12月底前中斷繳費(fèi)現(xiàn)續(xù)保人員），個(gè)人賬戶按統(tǒng)籌后的上述新比例進(jìn)行劃撥。對(duì)2020年6月底前參保已按老標(biāo)準(zhǔn)劃撥全年個(gè)賬的在職和靈活人員，對(duì)已預(yù)撥的2020年7—12月份高出新比例的個(gè)賬部分，“老人老辦法” 不再清算，2021年1月1日起執(zhí)行新標(biāo)準(zhǔn)。

　　接軌蘇州市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入比例調(diào)整項(xiàng)目調(diào)整后，我市在職和靈活就業(yè)人員醫(yī)保個(gè)賬劃入比例較之前雖下降0.5%—1%，但大市范圍內(nèi)執(zhí)行統(tǒng)一的個(gè)賬劃入比例體現(xiàn)了醫(yī)保待遇的公平，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金得以充實(shí)，保障能力增強(qiáng)。

　　05、分設(shè)地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金

　　在我市原有職工醫(yī)療保險(xiǎn)的單位繳費(fèi)中按規(guī)定繳費(fèi)比例分設(shè)出地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，單獨(dú)建賬，參保人員普通門診和門診慢性病費(fèi)用由原職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中支付改為從地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支。

　　在蘇州原7個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)，有部分地區(qū)分設(shè)了地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，也有部分地區(qū)跟我市一樣之前沒有分設(shè)。

　　蘇州市級(jí)統(tǒng)籌后統(tǒng)一分設(shè)地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，最主要是為了統(tǒng)一制度，便于蘇州市級(jí)統(tǒng)籌后的醫(yī)?；鸾y(tǒng)一規(guī)范核算。

　　分設(shè)后在過渡期內(nèi)，我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的單位繳費(fèi)采用合并征收的方式，合并征收的單位繳費(fèi)比例，屆時(shí)按蘇州市醫(yī)療保障局等部門明確的要求執(zhí)行。

　　06、統(tǒng)一職工醫(yī)保住院待遇

　　統(tǒng)一職工醫(yī)保住院待遇與統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)一致。

　　市級(jí)統(tǒng)籌職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇標(biāo)準(zhǔn)

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　　蘇州市級(jí)統(tǒng)籌后不可避免各地會(huì)有部分項(xiàng)目上的保障水平有升有降，但大市范圍內(nèi)執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保政策體現(xiàn)了待遇的公平，“大市一盤棋”下，總體保障水平維持平衡，同時(shí)，醫(yī)?；鸬谋Ｕ夏芰凸矟?jì)能力顯著增強(qiáng)。

　　蘇州市級(jí)統(tǒng)籌醫(yī)保政策調(diào)整是個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，按照應(yīng)調(diào)盡調(diào)、分步實(shí)施、成熟一項(xiàng)調(diào)整一項(xiàng)、積極穩(wěn)妥推進(jìn)的原則，后期我市還將在統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目（含特殊醫(yī)用材料）、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等3個(gè)目錄、統(tǒng)一職工醫(yī)保結(jié)算周期、統(tǒng)一職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)、統(tǒng)一職工醫(yī)保退休人員個(gè)人賬戶劃撥比例、統(tǒng)一職工醫(yī)保門診待遇、統(tǒng)一居民醫(yī)保參保范圍和人員分類、統(tǒng)一居民醫(yī)保門診和住院待遇、統(tǒng)一門診慢性病種和門診特定項(xiàng)目政策等方面，逐步調(diào)整與蘇州市級(jí)統(tǒng)籌方案的接軌統(tǒng)一。

　　按照蘇州市級(jí)統(tǒng)籌要求，我市自2009年12月起實(shí)施的老年居民一次性補(bǔ)繳納入職工醫(yī)保政策延續(xù)執(zhí)行至2021年12月31日，自2022年1月1日起將不再執(zhí)行。

　　該項(xiàng)政策實(shí)施以來(lái)，全市共近8萬(wàn)名老年居民通過一次性補(bǔ)繳納入職工醫(yī)保，享受到更高水平的醫(yī)療保障待遇。