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　　江蘇醫(yī)惠保1號(hào)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：

　　一、保障基本醫(yī)保范圍內(nèi)個(gè)人自付部分

　　住院、門特治療以及使用國(guó)家談判“雙通道”藥品發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用，當(dāng)前職工和居民基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例為80%和70%左右，還有一部分需個(gè)人自付，江蘇醫(yī)惠保1號(hào)保障經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后的個(gè)人自付部分。該項(xiàng)責(zé)任年度免賠額1萬(wàn)元，“超過(guò)免賠額0至10萬(wàn)元”賠付65%，“超過(guò)免賠額10萬(wàn)元以上”賠付77%，最高賠付額100萬(wàn)元。

　　二、保障基本醫(yī)保保障范圍以外部分

　　重點(diǎn)保障住院和門特治療發(fā)生的合理且必須的醫(yī)保目錄外自費(fèi)的藥品和高值醫(yī)用耗材。該項(xiàng)責(zé)任年度免賠額2萬(wàn)元。“超過(guò)免賠額0至10萬(wàn)元”賠付55%，“超過(guò)免賠額10萬(wàn)元以上”賠付67%，最高賠付額100萬(wàn)元。

　　三、重特大疾病再保障部分

　　為切實(shí)緩解重特大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的問(wèn)題，對(duì)經(jīng)上述兩項(xiàng)保障責(zé)任保障后個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用再予以賠付(包括免賠額1萬(wàn)元和2萬(wàn)元在內(nèi)的自付和自費(fèi)總費(fèi)用)。該項(xiàng)保障責(zé)任免賠額5萬(wàn)元，賠付比例為45%，最高賠付額100萬(wàn)元。

　　四、部分特殊重特大疾病補(bǔ)充保障責(zé)任

　　將根據(jù)合同約定，對(duì)部分特殊重特大疾病進(jìn)行補(bǔ)充保障，以進(jìn)一步減輕相關(guān)患者高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　注意事項(xiàng)：

　?、贋轶w現(xiàn)普惠性，醫(yī)惠保1號(hào)不限制既往病史參保，僅規(guī)定首次參保有既往病史的人員，在上述前三項(xiàng)保障部分賠付比例下降10個(gè)百分點(diǎn);參保時(shí)為非既往病史患者，參保以后發(fā)生疾病不降低賠付比例。

　?、谧再M(fèi)費(fèi)用要滿足這樣幾個(gè)條件才能夠賠付：

　　一是必須是在“二級(jí)以上(含二級(jí))醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”就醫(yī)。

　　二是必須是住院和門特治療，不包括門診費(fèi)用。

　　三是必須是合理且必須的費(fèi)用，是符合診療規(guī)范的。

　　四是不包括主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用以及美容、減肥等保健功能的藥品等費(fèi)用。

　　五是對(duì)單品藥品和高值耗材制定限額(單品藥品年度限額30萬(wàn)元，高值耗材年度限額20萬(wàn)元)。

　　③醫(yī)保目錄是基本醫(yī)療保障基金支付的范圍和標(biāo)準(zhǔn)，包括藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等“三個(gè)目錄”，是醫(yī)保基金支付相關(guān)藥品、診療項(xiàng)目等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用的基本依據(jù)。

　　④“自付”費(fèi)用，是指參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)以及醫(yī)療救助等保障后，還需要個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用。

　?、荨白再M(fèi)”費(fèi)用，是指參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療總費(fèi)用中，不在醫(yī)保目錄范圍而完全由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，包括醫(yī)保目錄外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料和醫(yī)療器械等費(fèi)用。

　?、廾赓r額是商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的“專門用語(yǔ)”，類似于基本醫(yī)保的“起付線”，是指投保人在納入江蘇醫(yī)惠保1號(hào)賠付的金額中，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)予以免賠的額度。也就是說(shuō)，免賠額以下的醫(yī)療費(fèi)用，由投保人或被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不予賠付。

　　江蘇醫(yī)惠保1號(hào)哪里可以理賠?

　　屆時(shí)，可以通過(guò)登錄“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”微信公眾號(hào)在線申請(qǐng)理賠;也可以在11家保險(xiǎn)公司營(yíng)業(yè)點(diǎn)申請(qǐng)理賠。同時(shí)，江蘇省醫(yī)療保障局將積極推動(dòng)住院結(jié)算時(shí)與基本醫(yī)保實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算，這樣可以減少投保群眾看病墊資跑腿的負(fù)擔(dān)。