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　　石家莊市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法

　　第一條 為切實(shí)減輕參保城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療高額費(fèi)用負(fù)擔(dān),根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2015]57號(hào))、《河北省人民政府辦公廳關(guān)于全面開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》(冀政辦字〔2015〕129號(hào)),結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。

　　第二條 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn))是指參保城鄉(xiāng)居民作為被保險(xiǎn)人,市醫(yī)療保障部門(mén)作為投保人,向承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱承辦機(jī)構(gòu))投保大病保險(xiǎn)。被保險(xiǎn)人發(fā)生大病醫(yī)療費(fèi)用,由承辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定賠付。

　　第三條 全市參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)的人員均屬于大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象。

　　第四條 基本醫(yī)保支付參保城鄉(xiāng)居民住院、門(mén)診診療(危重?fù)尵炔》N、特殊規(guī)定病種)費(fèi)用后,自付醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)納入大病保險(xiǎn)保障范圍。

　　合規(guī)醫(yī)療費(fèi)是指城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的費(fèi)用。

　　第五條 大病保險(xiǎn)費(fèi)從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬邪匆?guī)定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)提。計(jì)提標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況,由市醫(yī)療保障部門(mén)商財(cái)政部門(mén)確定。

　　第六條 大病保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理,單獨(dú)列賬,專款專用。堅(jiān)持"收支平衡、保本微利"的原則,合理控制承辦機(jī)構(gòu)盈利率。超出承辦合同約定盈利水平的結(jié)余款項(xiàng),結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用,合同到期后,返還基本醫(yī)保基金。大病保險(xiǎn)基金因政策調(diào)整所致虧損,按承辦合同約定執(zhí)行。其他原因造成的虧損,由承辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。

　　為確保大病保險(xiǎn)穩(wěn)定運(yùn)行,切實(shí)保障被保險(xiǎn)人的受益水平,對(duì)結(jié)余及政策性虧損建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

　　第七條 承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照大病保險(xiǎn)的保障范圍、保障水平及協(xié)議辦理賠付;對(duì)大病保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算,專賬管理。加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控,提供業(yè)務(wù)咨詢和大病保險(xiǎn)“一站式"即時(shí)結(jié)算服務(wù)。

　　第八條 大病保險(xiǎn)基金賠付被保險(xiǎn)人自付醫(yī)療費(fèi)的年度起付標(biāo)準(zhǔn),參考市統(tǒng)計(jì)局公布的上年度全市城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入,由市醫(yī)療保障局、財(cái)政局測(cè)算后確定。

　　第九條 大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算年度與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相同。按醫(yī)療費(fèi)結(jié)算年度計(jì)算,被保險(xiǎn)人個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)數(shù)額在起付標(biāo)準(zhǔn)及以下的,大病保險(xiǎn)基金不予賠付,超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)部分,按自付醫(yī)療費(fèi)用額度分段確定賠付比例。2022年度大病保險(xiǎn)起付線為13400元。分段報(bào)銷(xiāo)比例為:起付線以上0至10萬(wàn)元報(bào)銷(xiāo)60%,10萬(wàn)元至20萬(wàn)元報(bào)銷(xiāo)70%,20萬(wàn)元以上至最高報(bào)銷(xiāo)限額報(bào)銷(xiāo)80%。

　　第十條 2022年居民大病保險(xiǎn)賠付最高限額為30萬(wàn)元。以后年度支付限額由市醫(yī)療保障局、財(cái)政局測(cè)算后,報(bào)市政府確定。

　　第十一條 大病保險(xiǎn)的就醫(yī)管理,按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十二條 被保險(xiǎn)人大病保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi),應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的,本人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算;應(yīng)由大病保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬。

　　被保險(xiǎn)人個(gè)人墊付的大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi),及時(shí)到大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo)。

　　第十三條 承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定及時(shí)向各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)。

　　第十四條 承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)支持大病保險(xiǎn)信息管理的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)、應(yīng)用軟件、通信等有關(guān)費(fèi)用,嚴(yán)格按照《社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄管理辦法》(中華人民共和國(guó)人力資源和社會(huì)保障部令第14號(hào))實(shí)施大病保險(xiǎn)信息管理。對(duì)因管理大病保險(xiǎn)獲取的個(gè)人權(quán)益記錄信息要承擔(dān)保密責(zé)任,不得將個(gè)人權(quán)益記錄信息用于管理大病保險(xiǎn)以外的其他用途。

　　第十五條 被保險(xiǎn)人、投保人、承辦機(jī)構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)大病保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí),通過(guò)協(xié)商解決。協(xié)商不成的,可提請(qǐng)仲裁或向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所在地人民法院起訴。