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2023-01-31
2023無錫醫(yī)保門診特殊病新政策
更新時間：2022-12-30 14:39:52作者：智慧百科
2023無錫醫(yī)保門診特殊病新政策
問：什么是門診特殊病?
答：門診特殊?。ê喎Q“門特”）指診斷明確、病情相對穩(wěn)定、費用負擔相對較重，適合在門診治療、比住院更方便的疾病。調(diào)整后，我市職工醫(yī)保共有8個門診特殊病，居民醫(yī)保共有11個門診特殊病，包括：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核等8類20個病種（含治療方式）以及兒童Ι型糖尿病、兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥等3個病種。
問:為什么要對我市門診特殊病政策進行調(diào)整?
答： 為穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保險門診特殊病保障水平，切實減輕參保群眾門診醫(yī)療費用負擔，加強和規(guī)范門診特殊病的管理，根據(jù)《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于統(tǒng)一基本醫(yī)療保險門診特殊病保障政策的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕46號）要求，我市出臺了《無錫市醫(yī)療保障局關(guān)于統(tǒng)一基本醫(yī)療保險門診特殊病保障政策的通知》，明確了全市統(tǒng)一的門診特殊病病種、保障水平及管理服務要求，于2023年1月1日起實施。
問:我市門診特殊病新增了哪些病種？
答：本次調(diào)整將惡性腫瘤（介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療）、慢性腎功能衰竭（非透析治療）、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核等7類病種（含治療方式）納入職工醫(yī)保門診特殊病保障范圍。將惡性腫瘤（介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療）、慢性腎功能衰竭（非透析治療）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核、兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥9類病種納入居民醫(yī)保門診特殊病保障范圍。
問:新增門診特殊病的待遇是什么樣的?
答：根據(jù)省文件“基金支付比例不低于住院標準”的要求，綜合考慮基金運行情況，對納入門特保障范圍的醫(yī)療費用，不設(shè)起付標準，合規(guī)醫(yī)療費用的醫(yī)?；鹬Ц侗壤?strong>職工醫(yī)保在職人員和退休人員分別為97%、98.5%，居民醫(yī)保為社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)住院基金支付比例。有首診定點機構(gòu)的參保人員，未經(jīng)首診定點機構(gòu)轉(zhuǎn)診，自行在其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門特保障范圍內(nèi)醫(yī)療費用，由個人先行自付20%后再按規(guī)定的比例報銷。門特和住院共用職工醫(yī)保或居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度醫(yī)療費用支付限額。
問:原有門診特殊病待遇是否有調(diào)整？
答：上述第一問23個病種中已按我市原門特政策完成認定且有效的人員，我們會于2023年1月1日統(tǒng)一為其自動順延享受新的門特待遇。我市原門診特殊病種不在全省統(tǒng)一的門特病種范圍內(nèi)的，不再作新增認定。
問：此次調(diào)整后門診慢性病種待遇有無變化？
答：原屬我市職工醫(yī)保門診慢性病種（對應治療方式）的，同步調(diào)出門診慢性病保障范圍。特別提醒：原屬我市我市職工醫(yī)保慢性病中的系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核（活動期）、再生障礙性貧血等3類門診慢性病種（對應治療方式）此次已調(diào)出門診慢性病保障范圍，并同步納入我市門診特殊病保障范圍。該3類門慢病種調(diào)出后已不再享受門慢待遇，請相關(guān)參保人員及時到門診特殊病認定醫(yī)院進行門特認定，避免因未進行認定而影響待遇享受。
問：門診特定藥品保障待遇有無變化？
答：為做好原有門診特定藥品保障待遇和門特病種待遇的銜接，將門診特定藥品納入門特保障范圍，實施與門特一致的基金支付比例和保障層次，就醫(yī)管理仍應執(zhí)行“三定”管理的要求。除罕見病用藥以外，其他門診特定藥品的個人先行自付比例統(tǒng)一調(diào)整為25%。
問：政策調(diào)整后我市門診特殊病該如何認定?
答：參保人員應由相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)對應專科副主任以上醫(yī)師，進行門特診斷和認定。2023年1月1日，上述第一問23個病種中已按我市原門特政策完成認定且有效的人員，我們會統(tǒng)一自動順延享受新的門特待遇。需要提醒的是，門診特殊病部分病種采取定期復評機制，我市原有門特病種中須定期復評的有：惡性腫瘤、其他嚴重精神障礙類疾病、再生障礙性貧血、器官移植術(shù)后抗排異治療等4類。該部分人員在規(guī)定的復評期限（一年）內(nèi)進行復評即可，超過復評期限未進行復評的，將會影響門特待遇享受。
問：門診特殊病可以在哪些定點醫(yī)藥機構(gòu)享受待遇？
答：經(jīng)診斷認定后，首診定點在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的居民醫(yī)保參保人員，可由首診機構(gòu)視情辦理長期轉(zhuǎn)診至一家符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)；其他參保人員（含異地就醫(yī)人員）應選擇能夠滿足就醫(yī)需要的一家符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人門特定點治療機構(gòu)，原則上選定后一個醫(yī)保結(jié)算周期內(nèi)不得變更。相關(guān)服務機構(gòu)的范圍由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)適時調(diào)整公布。市區(qū)職工醫(yī)?！捌鞴僖浦残g(shù)后抗排異治療”的就醫(yī)管理和支付政策仍按照現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。
問：大市范圍內(nèi)不同地區(qū)的門診特殊病待遇和辦理流程是否一致?
答：調(diào)整后，無錫大市范圍內(nèi)門診特殊病待遇保持一致。實行全市統(tǒng)一認定標準、統(tǒng)一待遇標準、統(tǒng)一保障范圍、統(tǒng)一管理方式。