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　　海口職工醫(yī)保報(bào)銷

　　起付標(biāo)準(zhǔn)

　　起付標(biāo)準(zhǔn)也稱“起付線”，是指參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷之前需要自己先行支付的費(fèi)用額度。

　　截至目前，城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)(當(dāng)年第一次享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)待遇時(shí))：在職人員為800元，退休人員為600元。

　　支付比例

　　參保人員年度內(nèi)就醫(yī)發(fā)生符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的，按醫(yī)保規(guī)定，由醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T分別按比例支付。(支付比例內(nèi)容較多，為方便小伙伴們查看，我們將在下面詳解部分以表格的形式列明，小伙伴們要耐心看完哦!)

　　最高支付限額

　　最高支付限額也稱“封頂線”，是指醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用的上限。超出最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付。

　　截至目前，城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度累計(jì)最高支付限額為26萬元;城鎮(zhèn)從業(yè)人員大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助年度累計(jì)最高支付額度為30萬元。

　　第一重保障：基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　第二重保障：大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助

　　參保人員發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)自然年度內(nèi)，城鎮(zhèn)從業(yè)人員大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助最高支付額度為30萬元，起付標(biāo)準(zhǔn)6000元;年度超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，進(jìn)入城鎮(zhèn)從業(yè)人員大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，按85%報(bào)銷。

　　參保人員發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的范圍內(nèi)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行累計(jì)計(jì)算、分段補(bǔ)助、按次結(jié)算，具體分段報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為：

　　門診報(bào)銷

　　參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

　　(一)一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度起付標(biāo)準(zhǔn)為10元;二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度起付標(biāo)準(zhǔn)為50元;三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度起付標(biāo)準(zhǔn)為100元。與門診慢性特殊疾病、住院合并計(jì)算。

　　(二)普通門診年度累計(jì)最高支付標(biāo)準(zhǔn)(含一般診療費(fèi)):在職人員為1500元；退休人員為2000元，計(jì)入統(tǒng)籌基金年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。

　　(三)參保人員發(fā)生起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付標(biāo)準(zhǔn)以下的門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例分擔(dān):

　　一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例為70%，個(gè)人支付比例為30%;二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例為60%，個(gè)人支付比例為40%:三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例為50%，個(gè)人支付比例為50%。

　　退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》規(guī)定的，每減少一年，普通門診統(tǒng)籌基金支付比例降低3%。

　　(四)一般診療費(fèi)按照海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。