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　　武漢“江城安心?！?/span>理賠須知

　　一、重要提示

　　本產(chǎn)品的理賠申請須在武漢市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)等政府主辦的補(bǔ)充醫(yī)療報(bào)銷核報(bào)完成后進(jìn)行。

　　二、如何申請江城安心保理賠

　　保單生效后需要理賠，請致電保險(xiǎn)公司申請，聯(lián)系方式：95500

　　三、理賠需要的材料及流程

　　(一)住院醫(yī)療、新冠疫苗預(yù)防接種異常反應(yīng)或偶合癥、身故傷殘以及住院津貼保險(xiǎn)金的申請

　　由受益人填寫保險(xiǎn)金給付申請書，并提供下列證明和資料：

　　1.在指定醫(yī)院就醫(yī)后，由該醫(yī)院出具的醫(yī)療費(fèi)用原始憑證;(若使用醫(yī)保卡就醫(yī)的，需在醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門進(jìn)行零星結(jié)算后提供結(jié)算單原件及醫(yī)療票據(jù)復(fù)印件。)

　　2.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單;

　　3.醫(yī)療病歷，包括但不限于出院記錄、入院記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告及藥品明細(xì)和處方;

　　4.所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它證明和資料;

　　5.被保險(xiǎn)人的有效身份證件和銀行賬戶信息。

　　6.新生兒或未成年人出險(xiǎn)，需提供與申請人的關(guān)系證明(出生證明、戶口本、派出所出具的關(guān)系證明等)。

　　7.若被保險(xiǎn)人發(fā)生預(yù)防接種異常反應(yīng)或偶合癥，需提供市級或省級預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷專家組作出的調(diào)查診斷結(jié)論或鑒定結(jié)論，且在法定期限內(nèi)相關(guān)各方對調(diào)查診斷結(jié)論或者鑒定結(jié)論均無異議。

　　8.新市民理賠時(shí)需額外提供證明材料：如武漢市居住證、房屋租賃合同、單位開具的加蓋公章的工作證明、自購房房產(chǎn)證明、村委會(huì)/居委會(huì)/派出所出具的居住證明、學(xué)校/單位等出具的人才引進(jìn)證明、學(xué)籍證明等，證明投保時(shí)已在武漢居住滿70天。

　　(二)院外特定高額自費(fèi)藥品保險(xiǎn)金的申請

　　由受益人填寫保險(xiǎn)金給付申請書，并提供下列證明和資料：

　　1.指定藥店開具的藥品發(fā)票及藥品明細(xì)清單(需注明藥品商品名、規(guī)格、單價(jià)和數(shù)量等)。若藥品名稱僅顯示通用名的，需提供該藥品商品名(或生產(chǎn)廠家)、規(guī)格、單價(jià)和數(shù)量的證明并加蓋指定藥店公章。若開票方名稱不全的(如沒有連鎖店具體名稱)，也需在發(fā)票或藥品明細(xì)單上加蓋指定藥店公章;

　　2.與適應(yīng)癥相關(guān)的檢查報(bào)告和診斷、外配處方復(fù)印件(需醫(yī)師、藥師簽字)、用藥記錄(門診病歷或出院小結(jié))、免疫組化/基因檢測報(bào)告等;

　　3.所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它證明和資料;

　　4.被保險(xiǎn)人的有效身份證件和銀行賬戶信息。

　　提示：為便于為客戶提供更好服務(wù)，建議保險(xiǎn)期間內(nèi)首次院外特定高額自費(fèi)藥品費(fèi)理賠申請使用購藥事后報(bào)銷形式，后續(xù)自費(fèi)藥品理賠申請推薦使用直付服務(wù)。

　　(三)院外特定高額自費(fèi)藥品保險(xiǎn)金直付服務(wù)、送藥上門服務(wù)

　　被保險(xiǎn)人可享受院外特定高額藥品保險(xiǎn)金的直付服務(wù)和送藥上門服務(wù)，具體流程如下：

　　第一步：申請

　　撥打太保電話95500申請理賠。

　　第二步：提交材料

　　1.被保險(xiǎn)人身份證件(若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明)

　　2.住院病歷/出院小結(jié)(住院病歷含病案首頁、入院記錄、出院小結(jié)、影像檢查報(bào)告等)

　　3.病理診斷報(bào)告

　　4.藥品處方

　　5.免疫組化/基因檢測報(bào)告

　　第三步：領(lǐng)取購買藥品

　　本產(chǎn)品對院外特定高額自費(fèi)藥品用藥合理性審核通過后，將有服務(wù)專員致電聯(lián)系被保險(xiǎn)人確認(rèn)領(lǐng)取購買藥品的方式及時(shí)間，具體如下：

　　1.到店領(lǐng)取購買：

　　若被保險(xiǎn)人選擇自行前往指定藥店領(lǐng)取購買藥品，服務(wù)專員將電話聯(lián)系被保險(xiǎn)人確認(rèn)領(lǐng)取地址并發(fā)送購藥憑證，被保險(xiǎn)人需攜帶處方、購藥憑證等要求提供的相關(guān)資料至江城安心保指定藥店領(lǐng)取，在確定材料完整無誤后，被保險(xiǎn)人僅需支付需個(gè)人承擔(dān)的藥品費(fèi)用。

　　2.申請送藥上門：

　　若被保險(xiǎn)人選擇送藥上門，服務(wù)專員將電話聯(lián)系被保險(xiǎn)人確認(rèn)送藥上門相關(guān)信息并發(fā)送購藥憑證，被保險(xiǎn)人需在收到藥品時(shí)提交相關(guān)材料，在確定材料完整無誤后，被保險(xiǎn)人僅需支付需個(gè)人承擔(dān)的藥品費(fèi)用。

　　四、其他注意事項(xiàng)

　　(一)醫(yī)保目錄內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用保障

　　保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因疾病住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，屬于湖北省本級或武漢市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報(bào)銷后，應(yīng)由其個(gè)人自付的費(fèi)用，在扣除獨(dú)立年度免賠額后按上述比例給付保險(xiǎn)金。累計(jì)給付金額達(dá)到100萬元時(shí)，對該被保險(xiǎn)人的該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

　　(二)醫(yī)保目錄外住院醫(yī)療費(fèi)用保障

　　保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因疾病住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)際支付的不屬于湖北省本級或武漢市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定醫(yī)保范圍內(nèi)的、合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除被保險(xiǎn)人已經(jīng)從政府主辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和本保單以外的其他商業(yè)保險(xiǎn)獲得的補(bǔ)償金額后，對剩余金額在扣除獨(dú)立年度免賠額后按上述比例給付保險(xiǎn)金。累計(jì)給付金額達(dá)到50萬元時(shí)，對該被保險(xiǎn)人的該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

　　(三)院外特定高額自費(fèi)藥品費(fèi)用保障

　　保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人經(jīng)指定醫(yī)院的指定?？漆t(yī)生開具處方，在指定醫(yī)院或指定藥店購買符合《江城安心保特定高額自費(fèi)藥械支付范圍》的藥品費(fèi)用，保險(xiǎn)公司針對該藥品費(fèi)用按上述比例給付保險(xiǎn)金。當(dāng)累計(jì)給付金額達(dá)到100萬元時(shí)，對該被保險(xiǎn)人的該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

　　若被保險(xiǎn)人使用特定高額自費(fèi)藥品涉及慈善援助的，應(yīng)當(dāng)按照慈善機(jī)構(gòu)援助方案先執(zhí)行，由慈善機(jī)構(gòu)援助的藥品費(fèi)用不納入本產(chǎn)品賠付范圍。

　　(四)新冠疫苗預(yù)防接種異常反應(yīng)或偶合癥

　　在本保險(xiǎn)合同有效期間內(nèi)，且本保險(xiǎn)合同有效的前提下，若被保險(xiǎn)人在經(jīng)國務(wù)院衛(wèi)生健康主管部門指定的預(yù)防接種單位接種新冠疫苗預(yù)防疫苗后，發(fā)生經(jīng)省、直轄市、自治區(qū)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定辦公室、醫(yī)學(xué)鑒定中心以及其他有資質(zhì)的鑒定單位調(diào)查診斷或鑒定程序確認(rèn)的預(yù)防接種異常反應(yīng)或預(yù)防接種偶合癥醫(yī)療意外事故的，保險(xiǎn)公司根據(jù)調(diào)查診斷結(jié)論或鑒定結(jié)論，按以下約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任：

　　(1)預(yù)防接種異常反應(yīng)、預(yù)防接種偶合癥身故傷殘保險(xiǎn)責(zé)任，身故傷殘保險(xiǎn)金額10萬;

　　被保險(xiǎn)人在預(yù)防接種單位實(shí)施保險(xiǎn)合同約定的疫苗接種后，發(fā)生預(yù)防接種異常反應(yīng)或預(yù)防接種偶合癥醫(yī)療意外事故，并自異常反應(yīng)或預(yù)防接種偶合癥醫(yī)療意外事故發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次異常反應(yīng)或預(yù)防接種偶合癥醫(yī)療意外事故為直接原因?qū)е律砉实模凑毡ｋU(xiǎn)單所載預(yù)防接種異常反應(yīng)或偶合癥身故保險(xiǎn)金額10萬元給付保險(xiǎn)金，因上述醫(yī)療意外事故為直接原因?qū)е聜麣埖?，按照保險(xiǎn)單所載預(yù)防接種異常反應(yīng)或偶合癥傷殘保險(xiǎn)金額10萬元及約定的傷殘給付比例給付保險(xiǎn)金，身故或傷殘保險(xiǎn)金給付達(dá)到10萬元，本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

　　根據(jù)《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(原衛(wèi)生部發(fā)布，衛(wèi)生部令[2002]第32號)所列殘疾之一的，保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)單所載預(yù)防接種異常反應(yīng)或預(yù)防接種偶合癥殘疾保險(xiǎn)金額及該項(xiàng)殘疾所對應(yīng)的給付比例給付預(yù)防接種異常反應(yīng)殘疾保險(xiǎn)金。如自異常反應(yīng)醫(yī)療意外事故發(fā)生之日起第180日時(shí)治療仍未結(jié)束的，保險(xiǎn)公司按被保險(xiǎn)人第180日的身體情況進(jìn)行評定，并據(jù)此給付預(yù)防接種異常反應(yīng)殘疾保險(xiǎn)金。如被保險(xiǎn)人的殘疾程度不在《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(原衛(wèi)生部發(fā)布，衛(wèi)生部令[2002]第32號)之列，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付預(yù)防接種異常反應(yīng)殘疾保險(xiǎn)金責(zé)任。

　　當(dāng)同一保險(xiǎn)事故造成兩處或兩處以上殘疾時(shí)，應(yīng)首先對各處殘疾程度分別進(jìn)行評定，如果幾處殘疾等級不同，以最重的殘疾等級作為最終的評定結(jié)論;如果最重的殘疾等級有兩處或兩處以上，殘疾等級在原評定基礎(chǔ)上最多晉升一級，最高晉升至第一級。對于同一部位和性質(zhì)的殘疾，不適用以上晉級規(guī)則。

　　(2)預(yù)防接種異常反應(yīng)、預(yù)防接種偶合癥住院津貼保險(xiǎn)責(zé)任，200元/日住院津貼。

　　被保險(xiǎn)人在預(yù)防接種單位實(shí)施本保險(xiǎn)合同約定的疫苗接種后，遭受預(yù)防接種異常反應(yīng)、預(yù)防接種偶合癥醫(yī)療意外事故時(shí)，在保險(xiǎn)公司指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通部，保險(xiǎn)公司對于被保險(xiǎn)人每次住院的實(shí)際住院天數(shù)，扣除保險(xiǎn)單所載免賠天數(shù)后，按保險(xiǎn)單所載預(yù)防接種異常反應(yīng)、預(yù)防接種偶合癥日津貼金額給付預(yù)防接種異常反應(yīng)、預(yù)防接種偶合癥住院津貼保險(xiǎn)金。

　　①被保險(xiǎn)人單次住院治療的，住院津貼保險(xiǎn)金的給付天數(shù)以保險(xiǎn)單約定的單次給付天數(shù)為限;若被保險(xiǎn)人多次住院，保險(xiǎn)公司對被保險(xiǎn)人給付住院津貼保險(xiǎn)金的，以保險(xiǎn)單約定的累計(jì)給付天數(shù)為限。實(shí)際給付天數(shù)達(dá)到保險(xiǎn)單約定的累計(jì)給付天數(shù)時(shí)，保險(xiǎn)公司對該被保險(xiǎn)人的本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

　?、陬A(yù)防接種異常反應(yīng)、預(yù)防接種偶合癥住院津貼單次給付天數(shù)上限為60天，累計(jì)給付天數(shù)上限為90天。

　?、郾颈ｋU(xiǎn)合同，預(yù)防接種異常反應(yīng)、預(yù)防接種偶合癥住院津貼保險(xiǎn)責(zé)任免賠天數(shù)為0。

　　(五)新冠身故保障

　　保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在中華人民共和國境內(nèi)二級(含)以上或保險(xiǎn)人認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次被診斷新型冠狀病毒肺炎導(dǎo)致身故的，保險(xiǎn)人根據(jù)本保險(xiǎn)合同載明的新型冠狀病毒身故保險(xiǎn)金額給付10萬元身故保險(xiǎn)金。本保險(xiǎn)合同對該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。

　　五、保險(xiǎn)金的給付

　　(一)保險(xiǎn)公司在接收到您的材料后將盡快處理：通常情況下，保險(xiǎn)公司會(huì)在資料完整之日起30天內(nèi)結(jié)案，特殊情況，保險(xiǎn)公司將嚴(yán)格按照保險(xiǎn)法規(guī)定，在資料完整之日起60天內(nèi)結(jié)案。

　　(二)對屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，保險(xiǎn)人在與被保險(xiǎn)人達(dá)成給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后2日內(nèi)，履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)。

　　(三)對不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，保險(xiǎn)人自作出核定之日起3日內(nèi)向申請人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書并說明理由