新疆婦幼保健院入園體檢預約掛號流程
2023-01-31
武漢江城安心保保障范圍及內(nèi)容（詳細）
更新時間：2022-12-16 12:08:47作者：智慧百科
武漢“江城安心?！北Ｕ戏桨?/span>
一、保障計劃
二、等待期
無等待期。
三、保險責任
在合同有效期內(nèi)，保險公司承擔以下保險責任：
(一)住院醫(yī)療費用保障
1、醫(yī)保目錄內(nèi)住院醫(yī)療費用保障：保險期間內(nèi)，被保險人在基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)因疾病住院發(fā)生醫(yī)療費用，屬于湖北省本級或武漢市社會醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)保范圍內(nèi)的、合理且必要的醫(yī)療費用，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)保報銷后，應由其個人自付的費用，非特定既往癥在扣除1.8萬元年度免賠額后20萬以下按60%比例賠付，超過20萬以上的部分按照70%比例賠付;特定既往癥在扣除2.5萬元年度免賠額后按10%比例給付保險金。醫(yī)保目錄內(nèi)住院醫(yī)療累計給付金額達到100萬元時，對該被保險人的該項保險責任終止。
2、醫(yī)保目錄外住院醫(yī)療費用保障：保險期間內(nèi)，被保險人在基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)因疾病住院發(fā)生醫(yī)療費用，不屬于湖北省本級或武漢市社會醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)保范圍內(nèi)的、合理且必要的醫(yī)療費用，應由其個人自費的費用，非特定既往癥在扣除1.8萬元年度免賠額后20萬以下按40%比例賠付，超過20萬以上的部分按照60%比例賠付;特定既往癥在扣除2.5萬元年度免賠額后按10%比例給付保險金。醫(yī)保目錄外住院醫(yī)療累計給付金額達到50萬元時，對該被保險人的該項保險責任終止。
(二)院外特定高額藥品費用保障
保險期間內(nèi)，被保險人經(jīng)指定醫(yī)院的指定?？漆t(yī)生開具處方，在指定醫(yī)院或指定藥店(見附件二)購買符合《江城安心保特定高額自費藥械支付范圍》(見附件一)的藥械費用，保險公司針對該藥械費用按上述比例給付保險金。當累計給付金額達到100萬元時，對該被保險人的該項保險責任終止。非特定既往癥患者按照80%的比例進行賠付、特定既往癥患者按照10%的比例進行賠付。
若被保險人使用特定高額自費藥品涉及慈善援助的，應當按照慈善機構(gòu)援助方案先執(zhí)行，由慈善機構(gòu)援助的藥品費用不納入本產(chǎn)品賠付范圍。
(三)新冠疫苗預防接種異常反應或偶合癥身故傷殘以及住院津貼保險金
被保險人在預防接種單位實施保險合同約定的疫苗接種后，發(fā)生預防接種異常反應或預防接種偶合癥醫(yī)療意外事故，并自異常反應或預防接種偶合癥醫(yī)療意外事故發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次異常反應或預防接種偶合癥醫(yī)療意外事故為直接原因?qū)е律砉实模凑毡ｋU單所載預防接種異常反應或偶合癥身故保險金額10萬元給付保險金，因上述醫(yī)療意外事故為直接原因?qū)е聜麣埖模凑毡ｋU單所載預防接種異常反應或偶合癥傷殘保險金額10萬元及約定的傷殘給付比例給付保險金，身故或傷殘保險金給付達到10萬元，本項保險責任終止。
預防接種異常反應、預防接種偶合癥住院津貼保險責任，200元/日住院津貼。被保險人在預防接種單位實施本保險合同約定的疫苗接種后，遭受預防接種異常反應、預防接種偶合癥時，在我們指定醫(yī)療機構(gòu)普通部，我們對于被保險人每次住院的實際住院天數(shù)，扣除保險單所載免賠天數(shù)后，按保險單所載預防接種異常反應、預防接種偶合癥日津貼金額給付預防接種異常反應、預防接種偶合癥住院津貼保險金。
(1)被保險人單次住院治療的，住院津貼保險金的給付天數(shù)以保險單約定的單次給付天數(shù)為限;若被保險人多次住院，我們對被保險人給付住院津貼保險金的，以保險單約定的累計給付天數(shù)為限。實際給付天數(shù)達到保險單約定的累計給付天數(shù)時，我們對該被保險人的本項保險責任終止。
(2)預防接種異常反應、預防接種偶合癥住院津貼單次給付天數(shù)上限為60天，累計給付天數(shù)上限為90天。
(3)本保險合同，預防接種異常反應、預防接種偶合癥住院津貼保險責任免賠天數(shù)為0。
(四)新冠身故保障
保險期間內(nèi)，被保險人在中華人民共和國境內(nèi)二級(含)以上或保險人認可的其他醫(yī)療機構(gòu)初次被診斷新型冠狀病毒肺炎導致身故的，保險人根據(jù)本保險合同載明的新型冠狀病毒身故保險金額給付10萬元身故保險金。本保險合同對該被保險人的保險責任終止。
四、特別約定
1.關(guān)于住院醫(yī)療費用保障責任報銷順序的約定
對符合所屬基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用，若被保險人未應盡使用所屬社會醫(yī)療保險先行報銷結(jié)算的，本產(chǎn)品不承擔保險責任。所屬社會醫(yī)療保險包括但不限于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工大病互助保險、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險等政府主辦的補充醫(yī)療保險。
2.對于參保人保單有效期內(nèi)基本醫(yī)療保險參保地變更的約定
若被保險人保險期間內(nèi)因工作等原因變更其基本醫(yī)療保險參保地至湖北省內(nèi)其他地市州或湖北省外，其在保險期間內(nèi)發(fā)生的符合本產(chǎn)品保障范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用及院外特定高額藥品費用，經(jīng)當?shù)厣鐣t(yī)療保險報銷后，可向本產(chǎn)品承保公司申請理賠。
3.關(guān)于異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用保障的約定
對轉(zhuǎn)診備案或異地長期居住備案的被保險人，在市外醫(yī)療機構(gòu)(僅限中國大陸境內(nèi)的社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院)就醫(yī)，對于符合本產(chǎn)品保障范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用，經(jīng)所屬參保地社會醫(yī)療保險報銷后，可向本產(chǎn)品承保公司申請理賠。 針對自行前往市外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、辦理轉(zhuǎn)診備案后在非轉(zhuǎn)診醫(yī)院就醫(yī)，辦理異地長期居住備案在非備案醫(yī)院就醫(yī)，本產(chǎn)品不予報銷住院醫(yī)療費用。
4.醫(yī)保目錄內(nèi)住院醫(yī)療費用的給付約定
保險期間內(nèi)，被保險人在基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)因疾病住院發(fā)生醫(yī)療費用，屬于湖北省本級或武漢市社會醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)保范圍內(nèi)的、合理且必要的醫(yī)療費用，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)保報銷后，應由其個人自付的費用，非特定既往癥在扣除1.8萬元年度免賠額后20萬以下按60%比例賠付，超過20萬以上的部分按照70%比例賠付;特定既往癥在扣除2.5萬元年度免賠額后按10%比例給付保險金。醫(yī)保目錄內(nèi)住院醫(yī)療累計給付金額達到100萬元時，對該被保險人的該項保險責任終止。
5.醫(yī)保目錄外住院醫(yī)療費用的給付約定
保險期間內(nèi)，被保險人在基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)因疾病住院發(fā)生醫(yī)療費用，不屬于湖北省本級或武漢市社會醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)保范圍內(nèi)的、合理且必要的醫(yī)療費用，應由其個人自費的費用，非特定既往癥在扣除1.8萬元年度免賠額后20萬以下按40%比例賠付，超過20萬以上的部分按照60%比例賠付;特定既往癥在扣除2.5萬元年度免賠額后按10%比例給付保險金。醫(yī)保目錄外住院醫(yī)療累計給付金額達到50萬元時，對該被保險人的該項保險責任終止。
6.關(guān)于被保險人特定既往癥的約定
(1)關(guān)于醫(yī)保目錄內(nèi)住院醫(yī)療及醫(yī)保目錄外住院醫(yī)療保障的特定既往癥：
?、倌[瘤類：惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤);
?、诟文I疾病類：腎功能不全，肝硬化、肝功能不全;
?、坌哪X血管及糖脂代謝疾病類：缺血性心臟病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能Ⅲ級及以上)，腦血管疾病(腦梗死、腦出血)，高血壓病(3級)，糖尿病且伴有并發(fā)癥;
?、芊尾考膊☆悾郝宰枞苑尾?、慢性呼吸衰竭;
?、萜渌合到y(tǒng)性紅斑狼瘡，再生障礙性貧血，癱瘓，潰瘍性結(jié)腸炎，肌肉萎縮
(2)關(guān)于院外特定高額自費藥品費用保障的特定既往癥：
?、倌[瘤類：惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)
?、诤币姴☆悾吼ざ嗵琴A積癥Ⅱ型，黏多糖貯積癥IVA型，轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)病(ATTR-PN)，神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎，特發(fā)性肺動脈高壓
7.關(guān)于新冠疫苗預防接種異常反應或偶合癥身故傷殘保險責任給付的約定
被保險人在預防接種單位實施保險合同約定的疫苗接種后，發(fā)生預防接種異常反應或預防接種偶合癥醫(yī)療意外事故，并自異常反應或預防接種偶合癥醫(yī)療意外事故發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次異常反應或預防接種偶合癥醫(yī)療意外事故為直接原因?qū)е律砉实?，按照保險單所載預防接種異常反應或偶合癥身故保險金額10萬元給付保險金，因上述醫(yī)療意外事故為直接原因?qū)е聜麣埖?，按照保險單所載預防接種異常反應或偶合癥傷殘保險金額10萬元及約定的傷殘給付比例給付保險金，身故或傷殘保險金給付達到10萬元，本項保險責任終止。
8.關(guān)于預防接種異常反應、預防接種偶合癥住院津貼保險責任給付的約定
預防接種異常反應、預防接種偶合癥住院津貼保險責任200元/日住院津貼。被保險人在預防接種單位實施本保險合同約定的疫苗接種后，遭受預防接種異常反應、預防接種偶合癥醫(yī)療意外事故時，在我們指定醫(yī)療機構(gòu)普通部，我們對于被保險人每次住院的實際住院天數(shù)，扣除保險單所載免賠天數(shù)后，按保險單所載預防接種異常反應、預防接種偶合癥日津貼金額給付預防接種異常反應、預防接種偶合癥住院津貼保險金。
(1)被保險人單次住院治療的，住院津貼保險金的給付天數(shù)以保險單約定的單次給付天數(shù)為限;若被保險人多次住院，我們對被保險人給付住院津貼保險金的，以保險單約定的累計給付天數(shù)為限。實際給付天數(shù)達到保險單約定的累計給付天數(shù)時，我們對該被保險人的本項保險責任終止。
(2)預防接種異常反應、預防接種偶合癥住院津貼單次給付天數(shù)上限為60天，累計給付天數(shù)上限為90天。
(3)本保險合同，預防接種異常反應、預防接種偶合癥住院津貼保險責任免賠天數(shù)為0。
9.院外特定高額自費藥品保障
保險期間內(nèi)，被保險人經(jīng)指定醫(yī)院指定專科醫(yī)生開具處方，在指定醫(yī)院或藥店購買符合《江城安心保特定高額自費藥械支付范圍》(詳見附件一)的藥品費用，非特定既往癥患者按照80%的比例進行賠付、特定既往癥患者按照10%的比例進行賠付。
10.關(guān)于院外特定高額藥品費用保險金申請及給付的約定
(1)藥品處方開具：藥品處方必須由指定醫(yī)院的指定?？漆t(yī)生開具，且被保險人疾病指征符合《江城安心保特定高額自費藥械支付范圍》(詳見附件一)，屬于被保險人當前治療必備的藥品且未產(chǎn)生耐藥。對處方藥品，用法用量應符合國家藥品監(jiān)督管理局批準的說明書中所列明用法用量;對處方愛普盾耗材，用量不超過每月40片。每次處方藥劑量不超過壹個月，處方有效期的規(guī)定按國家或當?shù)卣块T相關(guān)處方管理規(guī)定。被保險人需根據(jù)《江城安心保健康服務手冊》的約定進行藥品的理賠申請，并配合進行特定藥品的援助用藥申請。
(2)藥店購買藥品：如開具處方的醫(yī)院無相應藥品，則須憑處方及其被審核通過后獲取的購藥憑證等材料前往本產(chǎn)品指定藥店(詳見附件二)購買藥品，本產(chǎn)品也支持預約送藥上門服務。在指定藥店購買的符合本產(chǎn)品約定的藥品費用，由保險公司直接向藥店支付保險范圍內(nèi)的費用，被保險人(或受益人)僅需支付需個人承擔的費用，并不再向保險公司提交保險金申請
(3)處方審核：本產(chǎn)品將按照約定的保險責任對被保險人的藥品處方進行審核，根據(jù)被保險人的處方等相關(guān)申請材料，如果審核出現(xiàn)以下特殊問題，本產(chǎn)品將有權(quán)要求補充其他與藥品處方審核相關(guān)的醫(yī)學材料。藥品處方審核的特殊情況包括但不限于：
①提交的被保險人特定高額藥品相關(guān)的醫(yī)學材料，不足以支持藥品處方的開具或?qū)徍?
?、卺t(yī)學材料中相關(guān)的科學檢驗方法報告結(jié)果不支持藥品處方的開具。如藥品處方審核未通過，本產(chǎn)品不承擔相關(guān)保險責任。
(4)若被保險人申請時藥品已進入當?shù)蒯t(yī)保目錄，被保險人應使用所屬社會醫(yī)療保險先行報銷結(jié)算。
11.關(guān)于新冠身故保險金申請及給付的約定
保險期間內(nèi)，被保險人在中華人民共和國境內(nèi)二級(含)以上或保險人認可的其他醫(yī)療機構(gòu)初次被診斷新型冠狀病毒肺炎導致身故的，保險人根據(jù)本保險合同載明的新型冠狀病毒身故保險金額給付10萬元身故保險金。本保險合同對該被保險人的保險責任終止。
12.住院延期認定
對于保險期間內(nèi)發(fā)生的屬于江城安心保產(chǎn)品責任的醫(yī)療費用，在保險責任終止日24時還未出院的，本產(chǎn)品僅承擔保險期限內(nèi)符合責任范圍的醫(yī)療費用及屆滿日后 30 日內(nèi)屬于保障責任一、責任二的住院治療費用。其他保障責任治療費用本產(chǎn)品屆滿期后不承擔。
13.關(guān)于被保險人在保單生效期前入院，保單生效后出院或仍未出院的，其保險責任認定：
被保險人入院時，保險合同并未生效，故此情況不在江城安心保責任范圍內(nèi)。江城安心保承擔保單起保后入院治療所發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)、醫(yī)保目錄外住院醫(yī)療費用。
14.關(guān)于院外特定高額自費藥品保障續(xù)保理賠優(yōu)待的約定
2022年因特定高額自費藥品費用責任出險的客戶，可在2023年持續(xù)賠付出險時所購藥品，也可在2023年《江城安心保特定高額自費藥械支付范圍》支付范圍中選擇新的藥品進行治療和理賠。
15. 關(guān)于江城安心保“新市民”的定義
非武漢戶籍，有國內(nèi)其他省市的基本醫(yī)保，且參保時已在武漢市居住滿70天的新市民群體。
【注釋】
1.指定醫(yī)院：
指經(jīng)中華人民共和國衛(wèi)生部門正式評定的二級以上(含二級)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院的普通部(不含特需門診、特需病房、外賓病房、干部病房、國際醫(yī)療部病房)，不包括康復醫(yī)院或康復病房、精神病院、療養(yǎng)院、護理院、戒酒或戒毒中心、精神心理治療中心、急診或門診觀察室、無相應醫(yī)護人員或設備的二級或三級醫(yī)院的聯(lián)合醫(yī)院或聯(lián)合病房。
2. 指定專科醫(yī)生：
(1)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》;
(2)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊;
(3)具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》;
(4)在二級或二級以上醫(yī)院的相應科室從事臨床工作三年以上。
(5)相關(guān)醫(yī)生在確診或向患者開具處方時，服務于與處方適應癥治療相關(guān)的臨床科室。
3. RECIST：
指以影像學、解剖學為基礎(chǔ)的腫瘤負荷評價標準，由臨床研究者、制藥行業(yè)、影像學專家、美國國立癌癥研究所(NCI)、加拿大國立癌癥研究所(NCIC)、英國癌癥研究網(wǎng)絡(NCRN)、歐洲癌癥研究和治療組織(EORTC)共同制定，為國際通行的針對實體腫瘤的療效評價的標準。
4. 疾病定義：
如疾病定義與當?shù)厣绫；蚺R床定義有沖突的，以當?shù)厣绫；蚺R床定義為準。
(1) 惡性腫瘤——重度
指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其他部位，病灶經(jīng)組織病理學檢查(涵蓋骨髓病理學檢查)結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織(WHO， World Health Organization)《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂版(ICD-10)的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版(ICD-O-3)的腫瘤形態(tài)學編碼屬于 3、6、9(惡性腫瘤)范疇的疾病。
下列疾病不屬于“惡性腫瘤——重度”：
① ICD-O-3 腫瘤形態(tài)學編碼屬于 0(良性腫瘤)、1(動態(tài)未定性腫瘤)、2(原位癌和非侵襲性癌)范疇的疾病，如：
a.原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細胞未侵犯基底層，上皮內(nèi)瘤變，細胞不典型性增生等;
b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等;
② TNM 分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌;
?、?TNM 分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌;
?、?黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤;
?、?相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病;
?、?相當于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;
?、?未發(fā)生淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移且 WHO 分級為 G1 級別(核分裂像<10/50 HPF 和 ki-67≤2%)或更輕分級的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。
(2) 慢性腎功能不全
指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到腎功能不全3b期及以上(既往任意一次檢查腎小球濾過率<45 ml/min/1.73m2)。
(3) 肝硬化、肝衰竭
A、肝硬化
由不同病因長期作用于肝臟，引起慢性、進行性、彌漫性肝病。主要特點是肝細胞廣泛壞死，肝臟纖維組織彌漫增生，形成再生結(jié)節(jié)和假小葉，導致肝臟正常結(jié)構(gòu)和血液供應遭到破壞。
B、肝衰竭
多種因素引起的嚴重肝臟損害，出現(xiàn)凝血機制障礙、黃疸、肝性腦病、食管胃底靜脈曲張、脾腫大或腹水等癥狀。
(4)缺血性心臟病(如冠心病、心肌梗死等)、慢性心功能不全(心功能Ⅲ級及以上)
A、缺血性心臟病(如冠心病、心肌梗死等)
臨床上診斷為冠心病、心肌梗死或急性冠脈綜合征、心絞痛等缺血性心臟病。
B、慢性心功能不全(心功能Ⅲ級及以上)
臨床診斷慢性心力衰竭，或慢性心功能不全達到NYHA心功能Ⅲ級及以上。
(5) 腦梗死、腦出血
是由多種原因?qū)е履X部血管受損，腦組織損害，引起臨床癥狀，包括缺血性腦卒中(腦梗死、腦血栓)和出血性腦卒中(腦實質(zhì)出血、腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血)。
(6)高血壓病3級
患高血壓，且歷史最高血壓達到：收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg。
(7)糖尿病且伴有并發(fā)癥
糖尿病可分為1型和2型，以2型為主，1型常在幼年和青少年階段發(fā)病。
糖尿病可導致嚴重并發(fā)癥，如糖尿病眼病、糖尿病足、冠心病、心肌梗死、腦中風、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變等。
(8)慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭
A、慢性阻塞性肺病
是一種持續(xù)氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，肺功能進行性減退。
B、呼吸衰竭
是由于肺內(nèi)外各種原因，引起肺通氣和(或)換氣功能嚴重障礙，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征，可分為急性和慢性。
(9) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：指一種可以侵犯全身多系統(tǒng)的慢性彌漫性結(jié)締組織病。患者體內(nèi)會產(chǎn)生大量自身抗體，使免疫系統(tǒng)攻擊自身的組織，引起全身多臟器和組織受損。
(10)再生障礙性貧血
由多種病因引起的骨髓造血功能衰竭，導致骨髓有核細胞增生低下，紅骨髓總?cè)萘繙p少，臨床上以全血細胞減少為主要表現(xiàn)的一組綜合征。
(11) 癱瘓
指因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體隨意運動功能永久完全喪失。肢體隨意運動功能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或肢體肌力在2級(含)以下。
(12)潰瘍性結(jié)腸炎
一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病，主要累及直腸和結(jié)腸，多呈反復發(fā)作的慢性病程。表現(xiàn)為間斷腹瀉、黏液膿血便、腹痛及里急后重等。
常見并發(fā)癥有中毒性巨結(jié)腸、結(jié)腸狹窄和腸梗阻、結(jié)直腸息肉和結(jié)直腸癌癥。
(13) 轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)病(ATTR-PN)
指一種由轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白基因突變產(chǎn)生異常轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白沉積在多個組織器官，導致淀粉樣變，以進行性神經(jīng)病變和心肌病為主要特征的神經(jīng)退行性疾病。
(14)特發(fā)性肺動脈高壓
指各種原因?qū)е碌姆蝿用}壓力持續(xù)性增高，進行性發(fā)展而導致的慢性疾病，達到美國紐約心臟病學會心功能狀態(tài)分級Ⅲ級及以上，但尚未到達Ⅳ級，且靜息狀態(tài)下肺動脈平均超過25mmHg
(15)黏多糖貯積癥(mucopolysaccharidosis，MPS)
屬于染色體連鎖隱性遺傳病。由于降解糖胺聚糖(亦稱酸性黏多糖，glycosaminoglycan， GAGs)的酶缺乏，導致不能完全降解的黏多糖在溶酶體中貯積。黏多糖貯積癥的診斷必須由本公司認可醫(yī)院合格的專科醫(yī)生做出，且被保險人的酶學測定結(jié)果和基因分析結(jié)果應符合國家衛(wèi)生健康委《罕見病診療指南(2019年版)》診斷標準。
(16)神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎(neurotrophic keratitis，NK)
也稱神經(jīng)營養(yǎng)性角膜病變(neurotrophic keratopathy，NK)，是一種退行性角膜疾病。由單純皰疹或帶狀皰疹性角膜炎、顱內(nèi)占位性病變、糖尿病或神經(jīng)外科手術(shù)引起的三叉神經(jīng)眼支受損，導致角膜知覺減退或缺失，角膜細胞營養(yǎng)供應減少，影響淚膜的產(chǎn)生、瞬目次數(shù)及角膜愈合過程。臨床表現(xiàn)主要是角膜知覺減退或缺失，出現(xiàn)干眼、角膜上皮缺損和角膜潰瘍，最終引起角膜基質(zhì)融解和穿孔。
(17)肌肉萎縮
肌肉萎縮分為神經(jīng)源性肌萎縮、肌源性肌萎縮、廢用性肌萎縮和其他原因性肌萎縮。
5、補償原則
若該被保險人已從當?shù)鼗踞t(yī)療保險、大病保險等政府主辦補充醫(yī)療保險獲得補償，保險公司僅對剩余未獲補償部分按住院醫(yī)療費用保障和院外特定高額自費藥品費用保障責任給付保險金。
6、年免賠額
基本醫(yī)療保險、大病保險等政府主辦補充醫(yī)療保險報銷部分，不能計入免賠額，其他途徑已獲得醫(yī)療費用補償?shù)牟糠?，可計入年免賠額。
7、慈善援助：指由慈善機構(gòu)設定的針對特定藥品的慈善項目或捐助計劃等。
8、既往癥：指被保險人購買之前所患的已知的有關(guān)疾病或癥狀。既往癥通常有以下情況：
(一)醫(yī)生已有明確診斷，長期治療未間斷;
(二)醫(yī)生已有明確診斷，治療后癥狀未完全消失，有間斷用藥情況;
(三)未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療，但癥狀明顯且持續(xù)存在，以普通人醫(yī)學常識應當知曉。
【責任免除】
存在下列情形之一的，保險公司不承擔給付保險金的責任：
(1)住院醫(yī)療費用保障：
①湖北省社會基本醫(yī)療保險規(guī)定的不予支付的生活服務項目和服務設施費用。
②生育原因?qū)е碌尼t(yī)療費用。
③遺傳性疾病，先天性畸形、變形和染色體異常，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行為障礙(依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICD-10)確定)導致的住院醫(yī)療費用。
(2)院外特定高額藥品費用保障：
①藥品處方的開具與本產(chǎn)品《江城安心保特定高額自費藥械支付范圍》不符，或與國家藥品監(jiān)督管理局批準的該藥品說明書中所列明的用法用量不符;
②未在本產(chǎn)品指定藥店購買的藥品，或每次藥品處方超過壹個月的部分的藥品費用;
?、郾槐ｋU人的疾病狀況，經(jīng)審核，確定對藥品已經(jīng)耐藥，而產(chǎn)生的費用(耐藥，對實體腫瘤是指病灶按照RECIST(實體瘤治療療效評價標準)出現(xiàn)疾病進展，對非實體腫瘤(包含白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤)是指在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范治療后，按中國臨床腫瘤學會(CSCO)、中華醫(yī)學會血液學分會、中國抗癌協(xié)會血液 腫瘤專業(yè)委員會、國家衛(wèi)計委、美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)等機構(gòu)指南規(guī)范，對患者骨髓形態(tài)學、流式細胞、特定基因檢測等結(jié)果進行綜合評價，得出疾病進展的結(jié)論);
?、鼙槐ｋU人符合慈善援助用藥申請，但因被保險人未提交相關(guān)申請或者提交的申請材料不全，導致援助項目申請未通過而發(fā)生的藥品費用;被保險人通過援助審核，但因被保險人原因未領(lǐng)取援助藥品，視為被保險人自愿放棄本合同項下適用的保險權(quán)益。
(3)新冠疫苗預防接種異常反應或偶合癥：
?、僖蛞呙绫旧硖匦砸鸬慕臃N后一般反應;
?、诒槐ｋU人或其家屬不遵守醫(yī)院規(guī)章制度、不配合治療;
③被保險人在不具有衛(wèi)生主管部門要求具備預防接種條件的單位接種疫苗;
?、芙臃N的醫(yī)療衛(wèi)生人員未參加衛(wèi)生主管部門組織的預防接種專業(yè)培訓或考核不合格;
?、輰τ谟薪臃N禁忌而不能接種的被保險人，在醫(yī)護人員提出醫(yī)學建議后，被保險人或被保險人監(jiān)護人仍要求實施接種的;
?、薇槐ｋU人有疫苗說明書規(guī)定的接種禁忌，在接種前被保險人未如實提供被保險人的健康狀況和接種禁忌等情況，接種后被保險人原有疾病急性復發(fā)或者病情加重;
?、呓臃N單位違反《疫苗流通和預防接種管理條例》、預防接種工作規(guī)范、免疫程序、疫苗使用指導原則、接種方案;
?、嗍褂眠^期、變質(zhì)、質(zhì)量不合格的疫苗或使用未經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門認可的疫苗
(4)本產(chǎn)品保險條款中的其他責任免除情形。
附件一、《江城安心保特定高額自費藥械支付范圍》
附件二、《江城安心保指定藥店》