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　　溫州市全面做實(shí)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實(shí)施方案

　　為全面貫徹落實(shí)《省委辦公廳 省政府辦公廳印發(fā)〈關(guān)于全面做實(shí)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見〉的通知》(浙委辦發(fā)〔2021〕54號)精神，有序推進(jìn)我市基本醫(yī)療保險(含生育保險)市級統(tǒng)籌工作，努力構(gòu)建公平、規(guī)范、高效、可持續(xù)的醫(yī)療保障體系，特制定本實(shí)施方案。

　　一、總體要求

　　(一)指導(dǎo)思想

　　以習(xí) 近 平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九屆五中全會、省委十四屆八次、九次全會和市委十二屆十二次全會精神，堅持以人民健康為中心，以數(shù)字化改革為引領(lǐng)，全面做實(shí)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，增強(qiáng)醫(yī)保制度公平性和協(xié)調(diào)性，提升醫(yī)?；鸹ブ矟?jì)和抗風(fēng)險能力，不斷提高人民群眾獲得感、幸福感、安全感和認(rèn)同感，為高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)市域樣板提供有力保障。

　　(二)主要目標(biāo)

　　從2022年1月1日起，按照“制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體”的標(biāo)準(zhǔn)，高質(zhì)量實(shí)施基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌制度。建立市域范圍內(nèi)籌資責(zé)權(quán)對等、待遇享受公平、經(jīng)辦服務(wù)無差別的高質(zhì)量醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)全市基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金收支、經(jīng)辦服務(wù)、定點(diǎn)管理、信息系統(tǒng)的全面統(tǒng)一。建立科學(xué)高效的治理體系，合理劃分市、縣兩級管理職責(zé)。建立安全可控的基本醫(yī)療保險基金管理體系，確保醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)。建立惠民便民的服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、便捷化。

　　(三)基本原則

　　1.政策統(tǒng)一，促進(jìn)公平。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度要求，分別統(tǒng)一職工和居民基本醫(yī)療保險政策，推進(jìn)醫(yī)療保障管理和服務(wù)規(guī)范化、法治化。

　　2.基金統(tǒng)籌，風(fēng)險共擔(dān)。實(shí)行基本醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)收統(tǒng)支，建立市與縣(市、區(qū))基金風(fēng)險責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，實(shí)行基金收支全過程管理，有效提高基金共濟(jì)和抗風(fēng)險能力。

　　3.理順體制，強(qiáng)化管理。按照“市級統(tǒng)籌、分級管理”要求，明確市縣兩級政府責(zé)任分工，建立與管理績效相掛鉤的激勵約束機(jī)制，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)高效管理。

　　4.積極穩(wěn)妥，有序推進(jìn)。穩(wěn)慎調(diào)整并統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)，深化“三醫(yī)聯(lián)動”“六醫(yī)統(tǒng)籌”改革，加強(qiáng)與分級診療制度相銜接，確?；踞t(yī)療保險制度平穩(wěn)運(yùn)行、參保人員總體待遇不降低。

　　二、主要任務(wù)

　　(一)統(tǒng)一制度政策

　　1.統(tǒng)一參保范圍

　　深入推進(jìn)全民參保計劃，執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保范圍。鼓勵靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，統(tǒng)一困難群眾資助參保政策。在鞏固戶籍人口參保的基礎(chǔ)上，將常住人口納入?yún)⒈７秶?，努力?shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。

　　(1)國家機(jī)關(guān)、企業(yè)事業(yè)單位、社會團(tuán)體、社會服務(wù)機(jī)構(gòu)、有雇工的個體工商戶等用人單位及其職工，應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險。

　　(2)無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，可以自主選擇參加職工基本醫(yī)療保險或者居民基本醫(yī)療保險。

　　(3)已參加職工基本醫(yī)療保險或者享有其他醫(yī)療保障待遇以外的人員，按照規(guī)定參加居民基本醫(yī)療保險。

　　2.統(tǒng)一繳費(fèi)政策

　　(1)統(tǒng)一職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率

　　用人單位統(tǒng)一按照本單位職工工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)，職工個人按照本人上一年度月平均工資確定，具體繳費(fèi)費(fèi)率另行規(guī)定。職工退休繳費(fèi)政策按《浙江省醫(yī)療保障條例》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險，所需費(fèi)用由本人承擔(dān)。市級統(tǒng)籌前，要理清歷史欠繳醫(yī)保費(fèi)，落實(shí)參保單位繳費(fèi)義務(wù)。

　　(2)統(tǒng)一居民醫(yī)保繳費(fèi)政策

　　居民醫(yī)保費(fèi)由參保人員個人繳費(fèi)和政府財政補(bǔ)助組成，人均籌資額不低于本市上年度居民人均可支配收入的百分之二點(diǎn)五，個人繳費(fèi)一般不低于人均籌資額的三分之一;財政補(bǔ)助部分，按照現(xiàn)行財政體制分別承擔(dān)。對持居住證參保的個人按當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯?biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，各級財政按當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯?biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。根據(jù)我市實(shí)際，設(shè)置3年過渡期，溫州市區(qū)3年內(nèi)維持現(xiàn)有籌資標(biāo)準(zhǔn)不變，各縣(市)人均總籌資額按照規(guī)定比例或幅度逐年調(diào)整，到2024年籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到溫州市區(qū)水平，實(shí)現(xiàn)全市居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，國家和省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。同時，各地可利用村集體、社會資助等渠道，減輕居民個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

　　3.統(tǒng)一待遇保障。貫徹執(zhí)行國家醫(yī)療保障待遇清單制度，確保待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。職工醫(yī)保與居民醫(yī)保執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保年度、基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目(含醫(yī)用材料)目錄，分別執(zhí)行統(tǒng)一的基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，統(tǒng)一的住院統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌、門診慢性病、特殊病種門診等保障待遇范圍和標(biāo)準(zhǔn)，以及統(tǒng)一的異地就醫(yī)待遇政策，合理拉開統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外和不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含醫(yī)共體內(nèi)成員單位)報銷比例差距，引導(dǎo)分級診療和參保人員合理有序就醫(yī)，鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診，具體待遇標(biāo)準(zhǔn)另行確定。市級統(tǒng)籌實(shí)施后，各地不得自行調(diào)整待遇保障政策。

　　4.統(tǒng)一大病保險和醫(yī)療救助政策。強(qiáng)化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能，提升基本醫(yī)療保障水平。整合大病保險制度與職工大病醫(yī)療救助制度，實(shí)現(xiàn)制度的平穩(wěn)銜接，做實(shí)大病保險市級統(tǒng)籌、基金統(tǒng)收統(tǒng)支。

　　5.統(tǒng)一支付方式。堅持以醫(yī)?；痤A(yù)算管理為基礎(chǔ)，合理優(yōu)化基金支出結(jié)構(gòu)。完善統(tǒng)一的總額預(yù)算管理下按病種(病組)、按人頭、按床日、按項目等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，全面實(shí)施基本醫(yī)療保險住院費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革，結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推進(jìn)門診費(fèi)用按人頭付費(fèi)改革。全市統(tǒng)一計算 DRG 點(diǎn)數(shù)，合理確定點(diǎn)值，逐步實(shí)現(xiàn)同病同效同價。充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式杠桿作用，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展和醫(yī)療資源優(yōu)化配置、均衡布局。

　　6.統(tǒng)一藥械招采和價格管理。全面執(zhí)行國家和省招采合一、量價掛鉤的藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購政策，落實(shí)醫(yī)?；痤A(yù)付要求，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與采購價協(xié)同機(jī)制。建立完善全市統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)價格體系，執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，全面促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提質(zhì)增效和高水平發(fā)展。

　　(二)基金統(tǒng)收統(tǒng)支

　　7.統(tǒng)一基金預(yù)決算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學(xué)編制醫(yī)療保險基金年度預(yù)算，醫(yī)療保險基金預(yù)算、決算草案由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)編制，經(jīng)市級財政、醫(yī)療保障、稅務(wù)部門審核后按程序報批。其中，基金收入預(yù)算和決算草案由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會同市稅務(wù)部門編制。

　　8.統(tǒng)一基金收支管理。統(tǒng)一基金征收主體，調(diào)整收入級次，統(tǒng)一收入劃轉(zhuǎn)、基金使用和支付管理等規(guī)則。各地職工醫(yī)保和居民醫(yī)保當(dāng)期基金收入由征收機(jī)構(gòu)全額及時繳入市級國庫，再劃轉(zhuǎn)至市財政專戶。市醫(yī)療保障部門根據(jù)市級預(yù)算，統(tǒng)一向市財政部門申報月度資金使用計劃，財政部門按月及時撥付。建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、財政、稅務(wù)部門定期對賬機(jī)制。清理歷年債務(wù)、欠費(fèi)和基金結(jié)余，對統(tǒng)籌前各縣(市、區(qū))基金開展專項審計，制定歷年債務(wù)、欠費(fèi)和基金結(jié)余處置辦法。市級統(tǒng)籌前的基金缺口，原則上由原統(tǒng)籌區(qū)自行承擔(dān);市級統(tǒng)籌前的基金累計結(jié)余在滿足全市一定支付能力的基礎(chǔ)上，其余部分原則上暫存原統(tǒng)籌區(qū)。市級統(tǒng)籌后的基金結(jié)余，由市級統(tǒng)一管理，各地不得違規(guī)動用。探索建立醫(yī)保基金風(fēng)險儲備金制度，應(yīng)對老齡化帶來的基金支付壓力。

　　9.統(tǒng)一責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。按照“基金統(tǒng)一收支、責(zé)任分級負(fù)責(zé)、缺口合理分擔(dān)”原則，建立市與縣(市、區(qū))責(zé)任分擔(dān)和獎懲機(jī)制，做到權(quán)利與義務(wù)相對等、財政事權(quán)與支出責(zé)任相匹配、激勵與約束相結(jié)合。統(tǒng)一落實(shí)縣(市、區(qū))政府對本地醫(yī)療保險的主體責(zé)任，建立健全縣(市、區(qū))政府醫(yī)療保險基金征繳和支出考核機(jī)制，統(tǒng)一基金運(yùn)行動態(tài)監(jiān)測，建立基金運(yùn)行風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，制定基金運(yùn)行風(fēng)險處置預(yù)案。

　　(三)管理服務(wù)一體

　　10.統(tǒng)一協(xié)議管理。全市執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法，統(tǒng)一定點(diǎn)資格準(zhǔn)入、退出和服務(wù)協(xié)議管理，對申請納入?yún)f(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行統(tǒng)一的準(zhǔn)入條件、評估規(guī)則和工作程序，簽訂統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議文本，執(zhí)行統(tǒng)一的考核辦法。

　　11.統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化和便捷化建設(shè)，實(shí)行全市統(tǒng)一的醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程和服務(wù)規(guī)范，執(zhí)行統(tǒng)一的參保登記、繳費(fèi)申報、待遇支付、財務(wù)和檔案管理等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作流程和服務(wù)規(guī)范。健全縣(市、區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))三級經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，推進(jìn)服務(wù)下沉，實(shí)現(xiàn)市域內(nèi)“一窗通辦”。

　　12.統(tǒng)一基金監(jiān)管。推進(jìn)基金監(jiān)管一體化，全力提升基金監(jiān)管能力，落實(shí)縣(市、區(qū))基金監(jiān)管主體責(zé)任。執(zhí)行統(tǒng)一的基金績效評價管理辦法，深化醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)，執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保信用記錄、信用評價和應(yīng)用場景管理制度，保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，維護(hù)基金安全。

　　13.統(tǒng)一信息支撐。按照數(shù)字化改革要求，推動數(shù)字醫(yī)保。全面貫徹醫(yī)保國家編碼，落實(shí)醫(yī)保國家和省級信息化標(biāo)準(zhǔn)。打造智慧醫(yī)保平臺，落實(shí)信息化建設(shè)資金，推進(jìn)業(yè)務(wù)流程再造，打通部門之間數(shù)據(jù)壁壘，加快醫(yī)保數(shù)據(jù)集中管理，實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)保“一站式”便民服務(wù)。統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)安全管理，啟動安全運(yùn)營中心建設(shè)，為信息化提供安全保障。

　　14.統(tǒng)一分工管理。梳理市、縣兩級相關(guān)部門職責(zé)，建立與市級統(tǒng)籌相適應(yīng)的治理機(jī)制。市政府及其相關(guān)部門負(fù)責(zé)全市層面的政策設(shè)計、決策，承擔(dān)綜合管理、組織統(tǒng)籌等宏觀管理的職責(zé)，統(tǒng)籌做好基金使用監(jiān)督管理和動態(tài)監(jiān)測，并組織對各縣(市、區(qū))責(zé)任考核，指導(dǎo)監(jiān)督全市政策落地執(zhí)行情況。縣(市、區(qū))政府及其相關(guān)部門要嚴(yán)格執(zhí)行上級醫(yī)保政策，組織開展醫(yī)保具體經(jīng)辦服務(wù)，組織做好屬地醫(yī)?；鸬幕I集、使用監(jiān)督管理工作，夯實(shí)繳費(fèi)基數(shù)，強(qiáng)化基金征收，嚴(yán)格執(zhí)行基金預(yù)算，實(shí)行總額預(yù)算管理，按照規(guī)定承擔(dān)支出責(zé)任和缺口分擔(dān)責(zé)任。

　　三、保障措施

　　(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立由市政府主要領(lǐng)導(dǎo)任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長，醫(yī)療保障、財政、稅務(wù)、衛(wèi)健、審計等部門和各縣(市、區(qū))政府主要領(lǐng)導(dǎo)為成員的市全面做實(shí)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作領(lǐng)導(dǎo)小組。成立市級統(tǒng)籌部門工作專班，強(qiáng)化與相關(guān)部門的對接協(xié)調(diào)，形成統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分工負(fù)責(zé)、上下聯(lián)動的工作推進(jìn)機(jī)制。各地要切實(shí)提高政治站位，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，充分認(rèn)識做實(shí)市級統(tǒng)籌的重要性和緊迫性，全力推進(jìn)。

　　(二)加強(qiáng)協(xié)同配合。醫(yī)療保障、民政、財政、人力社保、衛(wèi)生健康、稅務(wù)等部門要各司其職、協(xié)調(diào)配合，形成工作合力，及時研究解決改革中跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問題。加強(qiáng)部門間信息共享，建立健全市縣兩級部門溝通協(xié)商機(jī)制。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)做好基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的組織實(shí)施，出臺有關(guān)配套管理措施，建立推進(jìn)工作的激勵約束機(jī)制，加強(qiáng)對縣(市、區(qū))指導(dǎo)和監(jiān)督。財政部門會同相關(guān)部門做好基金收支預(yù)算，加強(qiáng)基金財政專戶管理，按規(guī)定落實(shí)財政應(yīng)負(fù)擔(dān)資金并按規(guī)定撥付到位。稅務(wù)部門依法履行基本醫(yī)療保險費(fèi)征繳職責(zé)，做好繳費(fèi)基數(shù)夯實(shí)、核查以及征收級次調(diào)整和征收工作。衛(wèi)生健康部門牽頭做好醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體建設(shè)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與市級統(tǒng)籌改革銜接等工作，會同相關(guān)部門聯(lián)動推進(jìn)分級診療制度建設(shè);機(jī)構(gòu)編制、民政、審計、市場監(jiān)管、大數(shù)據(jù)管理、殘聯(lián)、銀保監(jiān)等單位按照職責(zé)做好相關(guān)工作。

　　(三)加強(qiáng)責(zé)任考核。將政策執(zhí)行、擴(kuò)面征繳、資金籌集、待遇支付、定點(diǎn)管理、基金預(yù)算管理、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、經(jīng)辦服務(wù)等落實(shí)情況納入各縣(市、區(qū))政府工作目標(biāo)責(zé)任制考核，建立與考核結(jié)果掛鉤的獎懲機(jī)制。嚴(yán)禁突擊使用醫(yī)?；穑瑖?yán)禁擅自出臺地方性醫(yī)保政策和措施，加大對各地實(shí)施情況的督促檢查力度，跟蹤通報進(jìn)展情況。鼓勵委托第三方機(jī)構(gòu)開展審計，建立健全市級醫(yī)?；鸲ㄆ趯徲嬛贫取?/p>

　　(四)加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各地要加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo)，充分發(fā)揮報紙、廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)、微信等媒體作用，對市級統(tǒng)籌相關(guān)政策做法進(jìn)行深入解讀，切實(shí)提高政策知曉率。及時回應(yīng)參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和社會各界關(guān)切，正確引導(dǎo)改革預(yù)期。

政策來源：《溫州市全面做實(shí)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實(shí)施方案》