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　　銅川市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法

　　第一章總 則

　　第一條 為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保)制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào))、《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案的通知》(陜政辦發(fā)〔2022〕2號(hào))有關(guān)要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

　　第二條 本辦法適用于全市職工醫(yī)保參保人員。

　　第二章 普通門診統(tǒng)籌保障機(jī)制

　　第四條 建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障機(jī)制，將參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

　　第五條 普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)及政策范圍內(nèi)支付比例。

　　(一)一個(gè)自然年度內(nèi)普通門診統(tǒng)籌起付線為200元;

　　(二)在職職工普通門診統(tǒng)籌支付比例為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)70%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。退休人員支付比例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別相應(yīng)提高5%。

　　第六條 設(shè)置普通門診統(tǒng)籌最高支付限額，在職職工年度最高支付限額為800元，退休人員年度最高支付限額為1000元。按月繳費(fèi)的參保人員年度實(shí)際支付限額與繳費(fèi)月數(shù)掛鉤，即年度最高支付限額/12×繳費(fèi)月數(shù)。

　　第七條 職工普通門診統(tǒng)籌基金年度支付限額僅限本人在當(dāng)年使用，跨年不結(jié)轉(zhuǎn)。

　　第八條 根據(jù)全省統(tǒng)一的職工醫(yī)保門診慢性病、特殊疾病(以下統(tǒng)稱門診慢特病)保障政策，規(guī)范門診慢特病病種范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。不斷健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。對(duì)部分適合在門診開(kāi)展，比住院更經(jīng)濟(jì)方便的慢特病特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理，更好減輕參?；颊哚t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)患者在門診就醫(yī)。

　　第九條 參保人員享受住院醫(yī)療待遇時(shí)，不享受普通門診待遇。參保人員普通門診與門診慢特病、特殊藥品待遇有交叉時(shí)，優(yōu)先使用門診慢特病、特殊藥品待遇，不得重復(fù)享受。

　　第十條 調(diào)整門診特殊檢查特殊治療政策。參保職工門診使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目中標(biāo)注為特殊檢查特殊治療的，執(zhí)行普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)。

　　第十一條 完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。普通門診費(fèi)用暫按項(xiàng)目付費(fèi)，實(shí)施期間付費(fèi)政策發(fā)生調(diào)整的，按照調(diào)整后政策執(zhí)行。積極探索對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)實(shí)行按人頭付費(fèi)機(jī)制。支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在門診開(kāi)展中醫(yī)藥傳統(tǒng)特色療法。

　　第三章 個(gè)人賬戶

　　第十二條 個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。

　　(一)在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。

　　(二)退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為實(shí)施改革當(dāng)年全市退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右，每人每月劃入75元。個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家和省上政策要求，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

　　(三)調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，提高參保人員門診待遇。

　　(四)在職轉(zhuǎn)退休，按年參保繳費(fèi)的從次年起為其變更個(gè)人賬戶計(jì)入比例和標(biāo)準(zhǔn)，按月參保繳費(fèi)的從次月起為其變更個(gè)人賬戶計(jì)入比例和標(biāo)準(zhǔn)。

　　第十三條 個(gè)人賬戶支付范圍。

　　(一)主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。

　　(二)可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

　　(三)逐步推進(jìn)落實(shí)個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

　　(四)個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。