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　　榆林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法

　　第一章 總則

　　第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)制度，切實減輕參保職工醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)、《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》(陜政辦發(fā)〔2022〕2號)等文件精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制堅持統(tǒng)籌共濟、保障基本、平穩(wěn)過渡、政策連續(xù)的原則，既盡力而為、又量力而行, 將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

　　第三條 我市職工醫(yī)保門診共濟保障包括職工醫(yī)保個人賬戶(以下簡稱個人賬戶)、職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌(以下簡稱普通門診統(tǒng)籌)、職工醫(yī)保門診慢特病費用統(tǒng)籌(以下簡稱門診慢特病)。

　　第四條 本辦法適用于參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保的全體參保人員(含靈活就業(yè)參保人員)。

　　第五條 市級醫(yī)療保障部門負責全市職工醫(yī)保門診共濟保障工作的組織實施和監(jiān)督管理，縣級醫(yī)療保障部門負責轄區(qū)內(nèi)職工醫(yī)保門診共濟保障工作的組織實施，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦本轄區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作;財政部門負責做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金財政專戶管理;人社部門負責更新并提供機關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金數(shù)據(jù);衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，促進醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為;市場監(jiān)管部門負責加強藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為。

　　第二章 個人賬戶計入

　　第六條 職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金的籌集通過調(diào)整職工醫(yī)保個人賬戶劃撥比例的辦法籌集，具體計入辦法如下：

　　(一)在職職工(包含達到退休年齡但未達到最低繳費年限的人員)個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。

　　(二)退休人員(指已享受醫(yī)保退休待遇的人員)個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，機關(guān)事業(yè)單位退休人員劃入額度為上一年度榆林市機關(guān)事業(yè)單位退休人員平均基本養(yǎng)老金的3%;企業(yè)及其他用人單位、靈活就業(yè)人員劃入額度為上一年度榆林市企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金的3%。

　　上述個人賬戶計入辦法，根據(jù)國家有關(guān)政策和職工醫(yī)?；疬\行情況由市級醫(yī)療保障部門會同財政部門適時調(diào)整。

　　第七條 職工醫(yī)保個人賬戶支付范圍：

　　(一)個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品及與疾病治療和醫(yī)療康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。

　　(二)推進落實個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。

　　個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

　　第八條 個人賬戶本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。職工醫(yī)保關(guān)系終止的，個人賬戶結(jié)余資金可由本人支取或法定繼承人依法繼承。參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的，個人賬戶隨其醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)。

　　第三章 普通門診統(tǒng)籌醫(yī)保待遇

　　第九條 普通門診統(tǒng)籌用于支付參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合我市基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的普通門診醫(yī)療費用。

　　第十條 普通門診統(tǒng)籌支付不設(shè)起付標準，年度最高支付限額為在職職工1500元、退休職工1800元。一個自然年度內(nèi)，參保職工發(fā)生的最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)費用，支付比例為：在職職工三級醫(yī)療機構(gòu)70%、二級及以下醫(yī)療機構(gòu)75%;退休職工三級醫(yī)療機構(gòu)75%、二級及以下醫(yī)療機構(gòu)80%。

　　第十一條 職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌支付范圍與職工基本醫(yī)療保險支付范圍一致。參保職工普通門診統(tǒng)籌待遇僅限職工本人使用，家庭成員之間不共用。

　　第十二條 職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度支付限額單獨設(shè)置，在一個參保年度內(nèi)有效，不進行年度結(jié)轉(zhuǎn)。

　　第十三條 參保職工在普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診產(chǎn)生的符合醫(yī)保基金支付范圍的個人自付費用，納入公務(wù)員醫(yī)療補助范圍。

　　第十四條 職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌支付比例、支付限額等由市級醫(yī)療保障部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展和醫(yī)保基金運行情況適時進行調(diào)整。

　　第十五條 參保職工在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)購藥，憑醫(yī)保電子憑證、身份證或社?？ㄖ苯咏Y(jié)算。按規(guī)定報銷結(jié)算后，屬于個人負擔的部分由個人自付，屬于醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠钟啥c醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

　　按規(guī)定辦理了異地備案登記的參保職工，可在備案后到統(tǒng)籌區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)，按規(guī)定參照市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)支付比例直接結(jié)算;對未能聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，個人先行墊付，憑醫(yī)療費用發(fā)票、費用明細、病歷、處方等相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定一次性審核結(jié)算。

　　第十六條 新參加職工醫(yī)保人員按年度支付限額分解到月計算年度內(nèi)剩余月份普通門診統(tǒng)籌待遇額度。參保職工在職轉(zhuǎn)退休的，轉(zhuǎn)換之日起享受退休人員普通門診醫(yī)保報銷待遇，職工個人賬戶計入自下一個繳費屬期起按照退休人員標準劃撥。

　　第十七條 參保職工發(fā)生意外傷害門診就醫(yī)的，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用納入門診統(tǒng)籌基金支付。

　　第十八條 參保職工急診搶救發(fā)生的醫(yī)療費用報銷按原有規(guī)定執(zhí)行。

　　第十九條 門診慢特病保障政策暫按照我市現(xiàn)行政策規(guī)定執(zhí)行。逐步規(guī)范、調(diào)整職工醫(yī)保門診慢特病病種分類和支付標準，將部分診斷明確、發(fā)病率高、需要長期門診治療以緩解和控制病情，且個人負擔較重的疾病納入職工醫(yī)保門診慢特病保障范圍，并做好與普通門診統(tǒng)籌、住院保障待遇的銜接，更好地減輕參?；颊哚t(yī)療費用負擔。具體規(guī)定由市級醫(yī)療保障部門另行制定。