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2023-01-31
2023武漢市職工醫(yī)保最新政策
更新時間：2023-01-31 10:08:11作者：智慧百科
武漢市職工基本醫(yī)療保險實施細則
第一章 ???總則
第一條 ?為保障我市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保﹨⒈Ｈ藛T合法權益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《武漢市基本醫(yī)療保險辦法》（武漢市人民政府令第313號）等有關規(guī)定，制定本細則。
第二條 ?本市統(tǒng)籌范圍內的用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員和退休人員的職工醫(yī)保有關事項的管理，適用本細則。
第三條 ?職工醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌，全市制度政策統(tǒng)一，基金統(tǒng)收統(tǒng)支，管理服務一體。建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和職工醫(yī)保需求相適應的繳費和待遇調整機制。
第四條 ?醫(yī)療保障行政部門負責職工醫(yī)保管理工作；醫(yī)療保障經(jīng)辦機構負責職工醫(yī)保經(jīng)辦管理工作。
第五條 ?建立與職工醫(yī)保配套的職工大額醫(yī)療保險等補充醫(yī)療保險制度。參加職工醫(yī)保的企業(yè)，可根據(jù)實際情況建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。
第二章 ???基本醫(yī)療保險參保與繳費
第六條 ?國家機關、企業(yè)、事業(yè)單位、社會組織、有雇工的個體工商戶等用人單位及其職工，以及國家規(guī)定應當參加職工醫(yī)保的其他人員，應當參加職工醫(yī)保，并同步參加職工大額醫(yī)療保險。
鼓勵無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）參加我市職工醫(yī)保，不受戶籍限制。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，原則上男性應滿16周歲、未滿60周歲，女性應滿16周歲、未滿55周歲。
第七條 ?用人單位應當自成立之日起三十日內向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構申請辦理醫(yī)療保險登記。用人單位的醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應當自變更或者終止之日起三十日內，到醫(yī)療保障經(jīng)辦機構辦理變更或者注銷醫(yī)療保險登記。
用人單位應當自用工之日起三十日內為其職工向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構申請辦理醫(yī)療保險登記。
參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，應當自行向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構申請辦理醫(yī)療保險登記。
第八條 ?職工醫(yī)保費由用人單位和職工按月繳納。
職工以本人上年度月平均工資作為繳費基數(shù)，職工沒有上年度月平均工資的，以本年度月平均工資作為繳費基數(shù)；沒有本年度月平均工資的，以當月工資作為繳費基數(shù)。職工月平均工資或者當月工資低于全省統(tǒng)一確定的社會保險繳費基數(shù)標準60%的，以全省統(tǒng)一確定的社會保險繳費基數(shù)標準的60%作為繳費基數(shù)；超過全省統(tǒng)一確定的社會保險繳費基數(shù)標準300%的，以全省統(tǒng)一確定的社會保險繳費基數(shù)標準的300%作為繳費基數(shù)。
職工按照本人繳費基數(shù)的2%繳納職工醫(yī)保費，由所在單位從職工本人工資中代扣代繳。用人單位以本單位職工繳費基數(shù)之和作為繳費基數(shù)，并按照8%繳納職工醫(yī)保費。職工應當同步繳納職工大額醫(yī)療保險費，由所在單位從職工本人工資中代扣代繳。
靈活就業(yè)人員按月以全省統(tǒng)一確定的社會保險繳費基數(shù)月標準的6%，自行繳納職工醫(yī)保費。靈活就業(yè)人員應當同步繳納職工大額醫(yī)療保險費，由本人自行繳納。
第九條 ?用人單位應當按時、足額向稅務機關繳納職工醫(yī)保費。非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免職工醫(yī)保費。
職工醫(yī)保費可按規(guī)定補繳，具體補繳辦法由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。
第十條 ?用人單位及其職工按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費和大額醫(yī)保費，參保人員從繳費次月起開始享受醫(yī)保待遇。未按規(guī)定繳費的，參保人員從次月起停止享受醫(yī)保待遇。因拖欠職工醫(yī)保費給參保人員造成的損失，由用人單位承擔。
第十一條 ?首次參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，按規(guī)定連續(xù)繳費滿六個月后，從第七個月起享受職工醫(yī)保待遇。
靈活就業(yè)人員中斷繳納職工醫(yī)保費的，按照下列規(guī)定處理：
?。ㄒ唬┻B續(xù)中斷繳費三個月以內的，在補足中斷繳費期間的醫(yī)療保險費后，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應補付其中斷繳費期間的職工醫(yī)保待遇；
（二）連續(xù)中斷繳費超過三個月或者一個年度內累計中斷繳費四個月以上重新繳費的，視為首次參保。
（三）隨用人單位參加職工醫(yī)保后，與單位解除、終止勞動關系而中斷職工醫(yī)保的，自與單位解除、終止勞動關系或用人單位停止繳納其職工醫(yī)保費起三個月（含辦理當月）內，以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，按規(guī)定補足中斷繳費期間職工醫(yī)保費的，補付其中斷繳費期間的醫(yī)保待遇；四至六個月以內參保的，從繳費的次月起享受職工醫(yī)保待遇；超過六個月參保的，按規(guī)定連續(xù)繳費滿六個月后，從第七個月起享受職工醫(yī)保待遇。
第十二條 ?參保人員在本市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩個制度之間轉換的，待遇等待期按照國家、省、市相關規(guī)定執(zhí)行，期間可繼續(xù)按規(guī)定享受原醫(yī)療保險待遇，參保人員不得同時享受職工醫(yī)保待遇和居民醫(yī)保待遇。
基本醫(yī)療保險關系跨統(tǒng)籌地區(qū)轉移接續(xù)的參保人員，待遇享受期按國家和省相關規(guī)定執(zhí)行。
第十三條 ?職工達到法定退休年齡時，繳納職工醫(yī)保費的年限（含視同繳費年限和實際繳費年限）男性累計繳費年限滿30年且實際繳費年限滿10年、女性累計繳費年限滿25年且實際繳費年限滿10年的，個人不再繳納職工醫(yī)保費，應當繼續(xù)繳納職工大額醫(yī)療保險費。按規(guī)定辦理退休手續(xù)后次月起享受退休人員醫(yī)療保險待遇。繳費年限不符合本條規(guī)定的，單位職工應一次性補足繳費年限；靈活就業(yè)人員可選擇一次性補足繳費年限，或繼續(xù)按月繳納至規(guī)定繳費年限后享受退休人員醫(yī)療保險待遇。繳費年限的計算和補足辦法按本市有關規(guī)定執(zhí)行。用于一次性補足繳費年限的費用不劃撥個人賬戶。
第十四條 ?國有困難企業(yè)和城鎮(zhèn)集體困難企業(yè)退休人員參加職工醫(yī)保，職工醫(yī)保費年度籌資標準為全省統(tǒng)一確定的社會保險繳費基數(shù)標準的6%，可按年度一次性繳納，也可按月繳納。符合規(guī)定繳費年限的，不再繳納職工醫(yī)保費，按規(guī)定享受退休人員醫(yī)療保險待遇。
第三章 ???職工醫(yī)?；?/strong>
第十五條 ?職工基本醫(yī)療保險基金由下列資金構成：
（一）用人單位繳納的職工醫(yī)保費；
（二）職工繳納的職工醫(yī)保費；
（三）職工醫(yī)?；鸬睦?；
（四）職工醫(yī)保費的滯納金；
?。ㄎ澹┮婪{入職工醫(yī)?；鸬钠渌Y金。
第十六條 ?醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當為參加職工醫(yī)保的職工、退休人員建立個人賬戶。以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，不建立個人賬戶。
個人賬戶劃入比例和使用管理按照省、市相關規(guī)定執(zhí)行，具體辦法由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。
第十七條 ?職工醫(yī)保基金扣除劃入個人賬戶金額后的部分，作為職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）。下列資金納入統(tǒng)籌基金：
?。ㄒ唬┙y(tǒng)籌基金的利息；
?。ǘ┙y(tǒng)籌基金的滯納金；
?。ㄈ┮婪{入統(tǒng)籌基金的其他資金。
第十八條 ?職工醫(yī)?；饒?zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。職工醫(yī)保基金納入社會保險基金財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。
第十九條??職工醫(yī)?；鸬你y行計息執(zhí)行國家社會保險基金計息的有關規(guī)定。
第四章 ???職工醫(yī)保待遇
第二十條 ?職工醫(yī)保參保人員按規(guī)定享受職工醫(yī)保統(tǒng)籌待遇和個人賬戶待遇。職工醫(yī)保統(tǒng)籌待遇包括普通門診、門診治療慢性病和特殊疾?。ㄒ韵潞喎Q“門診慢特病”）和住院待遇。職工醫(yī)保參保人員同步享受職工大額醫(yī)療保險待遇。
第二十一條 ?職工醫(yī)保基金支付范圍應符合國家和省基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施和支付標準的有關規(guī)定。
職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)藥機構普通門診就醫(yī)和按照門診慢特病規(guī)定就醫(yī)的，符合規(guī)定的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付按照我市相關規(guī)定執(zhí)行。
第二十二條 ?對職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構住院、門診緊急搶救發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，按下列規(guī)定支付：
?。ㄒ唬┮粋€年度內，醫(yī)療費用在統(tǒng)籌基金起付標準以下的由個人自付。
1.社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）、一級、二級、三級醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金起付標準分別為200元、400元、600元、800元。
2.一個年度內在一級、二級、三級醫(yī)療機構住院兩次及以上的，統(tǒng)籌基金起付標準減半。一個年度內在社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）住院兩次及以上的，統(tǒng)籌基金起付標準不予減半；在社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）住院后，再到高級別醫(yī)療機構住院的，執(zhí)行高級別醫(yī)療機構的統(tǒng)籌基金起付標準，不予減半。
（二）醫(yī)療費用在統(tǒng)籌基金起付標準以上的部分，根據(jù)醫(yī)療機構等級，由統(tǒng)籌基金和職工個人按規(guī)定的比例支付，退休人員個人自付醫(yī)療費用的比例為職工個人自付比例的80%：
1.一級醫(yī)療機構及社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）統(tǒng)籌基金支付92%，職工個人自付8%；
2.二級醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金支付89%，職工個人自付11%；
3.三級醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金支付86%，職工個人自付14%。
享受最低生活保障的殘疾人住院醫(yī)療費用，不設起付標準，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例提高2%。
（三）在定點醫(yī)療機構間轉院，視同一次住院，執(zhí)行高級別醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金起付標準，并分別執(zhí)行轉出和轉入醫(yī)療機構住院支付比例。
?。ㄋ模┮粋€年度內，參保人員普通門診、門診緊急搶救、門診慢特病、住院累計發(fā)生的醫(yī)療保險范圍內費用，基本醫(yī)療保險費用限額為24萬元(含醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付和個人自付)。
統(tǒng)籌基金起付標準、支付比例和支付限額調整，將根據(jù)統(tǒng)籌基金支付能力由市醫(yī)療保障行政部門商市財政部門提出意見，報市人民政府批準后執(zhí)行。
第二十三條??職工醫(yī)保參保人員就醫(yī)，屬于基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄中乙類藥品、項目的醫(yī)療費用，應當先由個人自付10%（特殊情況從其規(guī)定），余額再按本細則第二十一條、第二十二條的規(guī)定辦理。
符合門診慢特病規(guī)定的，在門診進行器官移植術后抗排異治療、慢性腎衰竭腎透析治療發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按在職人員87%、退休人員90%，個人按在職人員13%、退休人員10%的比例分擔相應的醫(yī)療費用。
第二十四條??參保人員因下列情形在本市統(tǒng)籌范圍外醫(yī)療機構普通門診、門診慢特病、門診緊急搶救和住院發(fā)生的醫(yī)療費用，按照本細則第二十一條、第二十二條、第二十三條的規(guī)定辦理：
經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構辦理職工醫(yī)保異地安置、長駐外地、異地長期居住備案的參保人員，在安置地、長駐地、長期居住地定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用。
除以上情形外，在本市統(tǒng)籌范圍以外的醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，個人先支付10%，余額按照本細則第二十一條、第二十二條、第二十三條的規(guī)定辦理。
第二十五條??下列醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付：
?。ㄒ唬攺墓ｋU基金中支付的；
?。ǘ斢傻谌素摀模?/p>
?。ㄈ斢晒残l(wèi)生負擔的；
?。ㄋ模┰诰惩饩歪t(yī)的；
（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；
?。﹪乙?guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。
因重大疫情、災情和重大事故所發(fā)生的醫(yī)療費用，除國家另有規(guī)定外，由同級人民政府安排資金解決。
第五章 ???醫(yī)療服務管理和費用結算
第二十六條??職工醫(yī)保醫(yī)療服務實行定點管理。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構按照全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障定點管理政策規(guī)定，將職工醫(yī)保醫(yī)療服務有關管理要求和指標納入服務協(xié)議。
第二十七條 ?參保人員憑本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)直接結算。應由個人負擔的部分，由本人與定點醫(yī)藥機構結算；應由統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構結算。參保人員異地就醫(yī)按照國家、省、市有關規(guī)定執(zhí)行。
第二十八條??加強醫(yī)保基金預算管理，全面推進按疾病診斷相關分組（DRG）付費、按人頭付費、按床日付費、按項目付費等多元復合式醫(yī)保支付方式改革。
第六章 ?監(jiān)督管理
第二十九條??建立職工醫(yī)?；痫L險預警和防控制度，當基金支付不足時，市醫(yī)保部門應當會同市財政部門及時提出政策調整意見，報市人民政府批準后實施。
第三十條??建立職工醫(yī)?；鸨O(jiān)管和社會監(jiān)督機制，充分發(fā)揮政府相關部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構的監(jiān)管和社會各界的監(jiān)督作用。
第三十一條??用人單位、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構、參保人員違反國家相關法律法規(guī)規(guī)定的，由醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)處理。涉及相關部門的，由醫(yī)療保障行政部門移交相關部門處理。
第七章 ?附 ?則
第三十二條 ?離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療保障按現(xiàn)有規(guī)定執(zhí)行。
第三十三條?在我市就業(yè)的農(nóng)村居民依照本細則規(guī)定參加職工醫(yī)保。
第三十四條 ?參加養(yǎng)老保障的“城中村”綜合改造村改居養(yǎng)老人員，參加養(yǎng)老保障時繳納的住院醫(yī)療費，折算為本人的10年基本醫(yī)療保險實際繳費年限，并同時計入其基本醫(yī)療保險繳費年限，享受相關住院基本醫(yī)療保險待遇。按照規(guī)定補繳基本醫(yī)療保險費后，可以增加享受職工醫(yī)保個人賬戶、普通門診和門診慢特病基本醫(yī)療保險待遇。
第三十五條??在我市就業(yè)的外國人，參照本細則規(guī)定參加職工醫(yī)保。
第三十六條 ?本細則由市醫(yī)療保障局負責解釋。
第三十七條 ?本細則自2023年1月1日起施行，有效期5年。