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『產(chǎn)科手術(shù)全身麻醉』比例近些年有上升的趨勢(shì)，提起剖宮產(chǎn)大家最熟悉的就是椎管內(nèi)麻醉，對(duì)于部分醫(yī)院產(chǎn)科全麻的實(shí)踐機(jī)會(huì)比較少，但是在某些情況下又必須要使用全身麻醉，因此我們又要必須重視產(chǎn)科麻醉的相關(guān)問(wèn)題。

一、

全身麻醉VS椎管內(nèi)麻醉該如何選擇？

剖宮產(chǎn)全身麻醉的『優(yōu)點(diǎn)』：氣道容易保障、呼吸容易管控、循環(huán)容易調(diào)控、起效快、孕婦相對(duì)舒適。

剖宮產(chǎn)全身麻醉的『缺點(diǎn)』:藥物對(duì)胎兒或者新生兒的抑制問(wèn)題、容易氣管插管困難、容易反流誤吸、容易術(shù)中知曉、手術(shù)后的疼痛控制難度大等。

（1）剖宮產(chǎn)手術(shù)中全身麻醉和區(qū)域麻醉的死亡率對(duì)比上，美國(guó)孕產(chǎn)婦的數(shù)據(jù)顯示：1997年到2002年美國(guó)剖宮產(chǎn)手術(shù)全身麻醉的死亡率為百萬(wàn)分之6.5、區(qū)域麻醉的死亡率為百萬(wàn)分之3.8，相差將近2倍，但是隨著全身麻醉氣道工具和檢測(cè)手段的改善，剖宮產(chǎn)全身麻醉死亡率已經(jīng)明顯降低。

（2）剖宮產(chǎn)全麻術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率要明顯高于區(qū)域麻醉，2018年BJA雜志一項(xiàng)納入了89225名產(chǎn)婦的研究顯示：相對(duì)于椎管內(nèi)麻醉，全麻發(fā)生嚴(yán)重『母體并發(fā)癥』的概率更高。2019年發(fā)表在anesthesiology上研究也表明：與椎管內(nèi)麻醉相比，無(wú)適應(yīng)癥的剖宮產(chǎn)全麻的不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加。

（3）有研究以新生兒的apgar評(píng)分為指標(biāo)對(duì)比了剖宮產(chǎn)全身麻醉和區(qū)域阻滯麻醉研究，結(jié)果顯示，相比于區(qū)域麻醉，全身麻醉剖宮產(chǎn)的新生兒apgar評(píng)分更低。因此剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉首先選擇還是區(qū)域麻醉。

有時(shí)因?yàn)橐恍┛陀^條件，必須要選擇全身麻醉時(shí)一定要嚴(yán)格把握以下幾點(diǎn)，如存在椎管內(nèi)麻醉禁忌、因心臟疾患不能耐受急性交感阻滯、嚴(yán)重的凝血問(wèn)題、近期使用抗凝藥等、嚴(yán)重的胎兒窘迫、椎管內(nèi)麻醉失敗、產(chǎn)婦及家屬意愿等。

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二、

孕產(chǎn)婦困難氣道的發(fā)生率和胃排空速度存在一定爭(zhēng)議

產(chǎn)婦由于激素水平尤其是孕激素水平的改變，胃解剖位置的改變、食管下段括約肌張力下降等因素都使得『胃排空減慢』導(dǎo)致孕婦剖宮產(chǎn)期間更容易發(fā)生『反流誤吸』。

但是現(xiàn)在也有研究顯示：超聲發(fā)現(xiàn)即使是肥胖孕婦，其胃排空速度與常人也沒(méi)有差異，只有在進(jìn)入產(chǎn)程的孕產(chǎn)婦由于宮縮疼痛的刺激胃排空速度才會(huì)減慢。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為體重的增加、頸部的水腫、乳房的增大、肥胖、頸部變短了使得孕產(chǎn)婦困難氣道發(fā)生率顯著增高，但是目前的研究存在爭(zhēng)議。有研究結(jié)果顯示695例選擇了全身麻醉的剖宮產(chǎn)孕婦中困難氣道3例，發(fā)生率為『0.4%』。困難氣道發(fā)生率和普通人群沒(méi)有區(qū)別。

另外一項(xiàng)納入14748例在全身麻醉下的剖宮產(chǎn)術(shù)，共有295例困難插管，發(fā)生頻率為1：49，有18例插管失敗，發(fā)生頻率為1:808，插管困難的『危險(xiǎn)因素』大多是非產(chǎn)科因素。

這些數(shù)據(jù)都表明：產(chǎn)科插管困難仍然是一個(gè)值得持續(xù)關(guān)注的問(wèn)題。不管如何，剖宮產(chǎn)全身麻醉一般都將產(chǎn)婦當(dāng)成飽胃病人處理，另外一定要做好充分的氣道評(píng)估。

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三 、

剖宮產(chǎn)全身麻醉誘導(dǎo)相關(guān)問(wèn)題

麻醉誘導(dǎo)優(yōu)先選擇『快速順序誘導(dǎo)』，藥物選擇方面丙泊酚+羅庫(kù)溴銨+瑞芬太尼被認(rèn)為是目前的最優(yōu)解。

在麻醉誘導(dǎo)上常規(guī)的觀念都認(rèn)為氣管插管氣囊充氣前，應(yīng)該避免人工面罩正壓通氣，通過(guò)充分的去氮給氧，增加氧儲(chǔ)備，如果時(shí)間緊迫無(wú)法進(jìn)行3-5分鐘的去氮給氧，讓產(chǎn)婦深呼吸4次增加氧儲(chǔ)備，在麻醉誘導(dǎo)期間手控呼吸時(shí)，不建議用過(guò)大的壓力捏氣囊，易造成胃內(nèi)壓增高，增加反流風(fēng)險(xiǎn)。

除此之外，目前還是有很多其他研究提供了新的思路，許多研究表明了『經(jīng)鼻高流量吸氧』在快速順序誘導(dǎo)預(yù)充氧過(guò)程中能夠維持足夠的氧合水平，能提高插管即刻的氧分壓。

盡管快速順序誘導(dǎo)期間的『環(huán)狀軟骨加壓』在臨床實(shí)踐中已經(jīng)使用了幾十年，但仍存在爭(zhēng)議，包括其在預(yù)防肺誤吸方面的有效性，以及他的不利影響如與氣道相關(guān)的并發(fā)癥（干擾喉鏡暴露、氣管插管困難、影響面罩通氣等），一些研究報(bào)道認(rèn)為『selick手法』可能會(huì)使食管下括約肌開(kāi)放，進(jìn)而增加肺誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

此外Selick手法的『正確操作』應(yīng)該是：在患者意識(shí)消失之前按壓的力度為10牛頓，意識(shí)消失后按壓力度為30牛頓 。但是按壓的力度和方法不經(jīng)過(guò)訓(xùn)練是很難掌握的。

一些關(guān)于其正確應(yīng)用和培訓(xùn)方面的研究發(fā)現(xiàn)，不恰當(dāng)?shù)氖┘迎h(huán)狀軟骨壓力的操作占47%到63%，2019年JAMA Surgery雜志的研究納入了3472名患者分為環(huán)狀軟骨按壓組和不按壓組結(jié)果顯示：兩組在預(yù)防反流誤吸、肺炎、住院時(shí)間和死亡率方面沒(méi)有觀察到任何顯著性差異。

『聲門(mén)上氣道裝置』用于全麻剖宮產(chǎn)早期爭(zhēng)議明顯，比較多的專家認(rèn)為喉罩在產(chǎn)科全麻中被認(rèn)為是禁忌。后來(lái)的研究認(rèn)為不主張喉罩作為剖宮產(chǎn)全麻的常規(guī)手段，僅用于困難氣道的備選手段。

目前國(guó)內(nèi)李師陽(yáng)團(tuán)隊(duì)做了大量的研究，結(jié)果表明二代喉罩不僅可以減少產(chǎn)科全麻用藥，對(duì)胎兒影響更小，產(chǎn)婦的氣道管理也更加的便捷，可以在產(chǎn)科全身麻醉中安全使用。

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內(nèi)容 | 鴻 儒

編輯 | 舍 予

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