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《南京市失能人員照護(hù)保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估管理辦法(試行)》原文

　　第一章 總則

　　第一條

　　根據(jù)市政府《關(guān)于建立失能人員照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)(試行)》(寧政發(fā)〔2021〕10 號(hào))、《南京市失能人員照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則(試行)》(寧醫(yī)發(fā)〔2021〕28 號(hào))相關(guān)規(guī)定，為規(guī)范失能人員照護(hù)保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估管理工作，保障參保人員的權(quán)益，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于全市范圍內(nèi)失能人員照護(hù)保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“失能保險(xiǎn)”)失能等級(jí)評(píng)估管理工作。

　　第三條 失能保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估(以下簡(jiǎn)稱“失能評(píng)估”)是指對(duì)失能保險(xiǎn)參保人員生活自理能力等方面進(jìn)行量化評(píng)估，評(píng)估結(jié)論作為享受失能保險(xiǎn)待遇的依據(jù)。

　　第四條 市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)失能評(píng)估工作的政策制定、實(shí)施和監(jiān)督。市民政局、市衛(wèi)健委按職能開(kāi)展相關(guān)工作，配合做好南京市失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的制定。失能保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱“承辦機(jī)構(gòu)”)負(fù)責(zé)承辦區(qū)域內(nèi)的失能評(píng)估工作，具體負(fù)責(zé)失能評(píng)估申請(qǐng)的受理、審核，定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)受理、條件審核、協(xié)議管理、服務(wù)考核、評(píng)估費(fèi)用結(jié)算、政策宣傳及咨詢等業(yè)務(wù)。

　　第二章 評(píng)估機(jī)構(gòu)

　　第五條 依法獨(dú)立登記的企事業(yè)單位和民辦非企業(yè)單位，符合下列條件的，可申請(qǐng)作為失能保險(xiǎn)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)：

　　(一)具有穩(wěn)定的辦公場(chǎng)所;

　　(二)具有組織、管理和監(jiān)督評(píng)估人員的能力;

　　(三)配備符合本市失能保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)要求的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)和安全運(yùn)行環(huán)境，并配有相應(yīng)的管理和維護(hù)人員;(四)評(píng)估人員總數(shù)不少于10人，評(píng)估人員應(yīng)具有護(hù)理、康復(fù)等醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)背景，或經(jīng)相關(guān)培訓(xùn)獲得評(píng)估人員資格認(rèn)證;

　　(五)其他失能等級(jí)評(píng)估要求。

　　第六條 評(píng)估機(jī)構(gòu)根據(jù)自身服務(wù)能力，自愿向承辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)并提交相關(guān)材料。承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立包括初審、現(xiàn)場(chǎng)核查、公示等工作流程，根據(jù)評(píng)估要求、服務(wù)區(qū)域、服務(wù)能力等擇優(yōu)選擇確定失能保險(xiǎn)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱“評(píng)估機(jī)構(gòu)”)。承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到評(píng)估機(jī)構(gòu)申請(qǐng)單位提交的全部申請(qǐng)材料之日起20個(gè)工作日完成評(píng)估機(jī)構(gòu)審核工作，并向社會(huì)公布評(píng)估機(jī)構(gòu)名單，同時(shí)向醫(yī)療保障部門(mén)備案。原則上每行政區(qū)不少于3家評(píng)估機(jī)構(gòu)，每1萬(wàn)名60歲以上老年人口配備2名評(píng)估人員。

　　承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與評(píng)估機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。服務(wù)協(xié)議要明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，協(xié)議內(nèi)容至少包括評(píng)估機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理要求、評(píng)估服務(wù)的內(nèi)容與要求、費(fèi)用結(jié)算、評(píng)估服務(wù)的監(jiān)管及違約責(zé)任等。

　　第七條 評(píng)估人員由評(píng)估機(jī)構(gòu)聘用，受評(píng)估機(jī)構(gòu)委派，專(zhuān)職或兼職從事失能評(píng)估工作。

　　第八條 評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議約定做好評(píng)估人員的組織管理、服務(wù)監(jiān)督、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等工作;應(yīng)及時(shí)將符合條件的評(píng)估人員信息錄入失能保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，未納入失能保險(xiǎn)信息系統(tǒng)管理的人員不得從事失能評(píng)估工作。

　　第九條 評(píng)估機(jī)構(gòu)和評(píng)估人員應(yīng)當(dāng)客觀、公正地開(kāi)展評(píng)估工作，與被評(píng)估對(duì)象或與被評(píng)估對(duì)象入住的定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。

　　第三章 評(píng)估流程

　　第十條 參保人員申請(qǐng)失能評(píng)估的，可由本人或其代理人通過(guò)線上APP或就近向居住地承辦機(jī)構(gòu)服務(wù)柜臺(tái)提出申請(qǐng)。代理人包括直系親屬、法定監(jiān)護(hù)人、社區(qū)工作人員等。申請(qǐng)人或其代理人應(yīng)當(dāng)對(duì)申請(qǐng)事項(xiàng)及材料的真實(shí)性、變更的及時(shí)性以及失能評(píng)估的意愿作出承諾，并簽字確認(rèn)。

　　第十一條 申請(qǐng)失能評(píng)估時(shí)需提交以下材料：

　　(一)《南京市失能人員照護(hù)保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)表》;

　　(二)《南京市失能人員照護(hù)保險(xiǎn)日常生活能力自評(píng)表》;

　　(三)申請(qǐng)人及其代理人有效身份證(或戶口簿)原件和復(fù)印件、申請(qǐng)人社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證;

　　(四)真實(shí)有效的病情診斷證明、出入院記錄、醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)報(bào)告等完整的病歷病史資料或可證明參保人員失能3個(gè)月以上的相關(guān)材料原件及復(fù)印件;

　　(五)失能評(píng)估需要的其他證明材料。

　　第十二條 承辦機(jī)構(gòu)收到參保人員的申請(qǐng)后，應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)申請(qǐng)材料。申請(qǐng)材料不齊全或不符合要求的，應(yīng)在接收材料時(shí)一次性告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。對(duì)提供申請(qǐng)材料完整，且自評(píng)失能等級(jí)為重度失能的，承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自受理之日起5個(gè)工作日內(nèi)組織評(píng)估機(jī)構(gòu)安排2名以上(含2名)評(píng)估人員按照失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和流程，對(duì)申請(qǐng)人失能情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，并做好評(píng)估情況記錄、相關(guān)音頻影像和問(wèn)詢記錄的保管工作。

　　第十三條 評(píng)估人員現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估時(shí)，應(yīng)在保障安全的前提下進(jìn)行，按照《南京市失能人員照護(hù)保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估量表》(附件3)，對(duì)參保人員生活自理能力等方面進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估得分75-90分為輕度失能、得分50-74分為中度失能、得分小于等于49分為重度失能。

　　第十四條 評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)按照“就近便利”的原則，采取上門(mén)服務(wù)形式，將現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估地點(diǎn)安排在被評(píng)估對(duì)象現(xiàn)居住地或其入住的機(jī)構(gòu)。現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估過(guò)程中應(yīng)保證至少有1名被評(píng)估對(duì)象的親屬或代理人在場(chǎng)。

　　第十五條 評(píng)估人員對(duì)參保人員進(jìn)行失能評(píng)估期間，應(yīng)對(duì)參保人員生活自理情況在居住社區(qū)、鄰里或機(jī)構(gòu)等一定范圍內(nèi)進(jìn)行走訪調(diào)查，如實(shí)記載調(diào)查筆錄，作為失能評(píng)估的佐證資料。

　　第十六條 有下列情形之一的，承辦機(jī)構(gòu)不予受理參保人員的申請(qǐng)，并按規(guī)定告知不予受理的理由：

　　(一)未參加本市失能保險(xiǎn)的;

　　(二)屬于基本醫(yī)療、工傷等社會(huì)保險(xiǎn)責(zé)任范圍的;

　　(三)失能未滿3個(gè)月的;

　　(四)自上一次失能評(píng)估結(jié)論作出之日起不滿3個(gè)月的(參保人員失能狀態(tài)明顯惡化的除外);

　　(五)提供虛假材料的;

　　(六)參保人員居住在本市行政區(qū)域外的;

　　(七)其他不予受理的情形。

　　第十七條 評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)將評(píng)估結(jié)果在一定范圍內(nèi)進(jìn)行公示，接受社會(huì)監(jiān)督，公示期不少5天。公示期結(jié)束且無(wú)異議的，由承辦機(jī)構(gòu)出具失能評(píng)估結(jié)論，并在結(jié)論作出5個(gè)工作日內(nèi)送達(dá)申請(qǐng)人或其代理人。評(píng)估結(jié)論應(yīng)在受理申請(qǐng)后 20 個(gè)工作日內(nèi)作出。逐步實(shí)現(xiàn)失能評(píng)估結(jié)論書(shū)電子化。

　　第十八條 有下列情形之一的，按規(guī)定進(jìn)行復(fù)評(píng)估：

　　(一)申請(qǐng)人對(duì)失能評(píng)估結(jié)論有異議，自收到評(píng)估結(jié)論之日起10個(gè)工作日內(nèi)向承辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)評(píng)估，并提供相關(guān)復(fù)評(píng)估材料的;

　　(二)在公示期內(nèi)對(duì)公示內(nèi)容有異議的，異議人應(yīng)在公示期內(nèi)向承辦機(jī)構(gòu)反映具體情況，經(jīng)承辦機(jī)構(gòu)核實(shí)認(rèn)為應(yīng)該進(jìn)行復(fù)評(píng)估的;

　　(三)有關(guān)部門(mén)在監(jiān)督檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的可能不符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)的。

　　第十九條 申請(qǐng)人的初次評(píng)估費(fèi)用由失能保險(xiǎn)基金承擔(dān)。申請(qǐng)人申請(qǐng)復(fù)評(píng)估的，復(fù)評(píng)估結(jié)果與初次評(píng)估結(jié)果一致的，評(píng)估費(fèi)用由申請(qǐng)人承擔(dān);其它情形由承辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)。申請(qǐng)人居家進(jìn)行評(píng)估的，評(píng)估費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為300元/次;申請(qǐng)人入住機(jī)構(gòu)后進(jìn)行評(píng)估的，評(píng)估費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為200元/次。

　　第二十條 承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)失能評(píng)估的復(fù)評(píng)估工作。對(duì)申請(qǐng)復(fù)評(píng)估的，承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)另行組織評(píng)估機(jī)構(gòu)和評(píng)估人員進(jìn)行復(fù)評(píng)估。復(fù)評(píng)估結(jié)論為最終結(jié)論。

　　第二十一條 評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全失能評(píng)估檔案管理制度，按要求做好現(xiàn)場(chǎng)記錄資料、問(wèn)詢記錄等資料的保管，按“一人一檔”要求留存歸檔，并做好申請(qǐng)人的隱私保護(hù)工作。評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)定期將失能評(píng)估檔案移交所在區(qū)域的承辦機(jī)構(gòu)。失能評(píng)估檔案的保管期限不少于10年。

　　第四章 服務(wù)監(jiān)督

　　第二十二條 參保人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定配合失能評(píng)估工作，不配合評(píng)估或采取不正當(dāng)手段等可能影響評(píng)估結(jié)果的，終止評(píng)估。

　　第二十三條 評(píng)估機(jī)構(gòu)在失能評(píng)估過(guò)程中，存在未按規(guī)定評(píng)估、偽造評(píng)估記錄等違規(guī)行為，承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正并視情節(jié)輕重，采取以下處理方式：追回基金損失費(fèi)用、中止相關(guān)評(píng)估人員為評(píng)估對(duì)象提供服務(wù)、中止或終止評(píng)估機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。

　　第二十四條 承辦機(jī)構(gòu)與評(píng)估機(jī)構(gòu)按月結(jié)算評(píng)估費(fèi)用。每月10日前，承辦機(jī)構(gòu)按上月實(shí)際評(píng)估的被評(píng)估人數(shù)和被評(píng)估人員居家或入住機(jī)構(gòu)情況，與評(píng)估機(jī)構(gòu)結(jié)算評(píng)估費(fèi)用。承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)評(píng)估機(jī)構(gòu)協(xié)議履行、評(píng)估服務(wù)等情況開(kāi)展年度考核。建立考核結(jié)算管理機(jī)制，將失能人員失能評(píng)估滿意度、復(fù)評(píng)估申請(qǐng)率、復(fù)評(píng)估結(jié)論一致率等指標(biāo)與評(píng)估費(fèi)用結(jié)算掛鉤，不斷提高評(píng)估結(jié)論的準(zhǔn)確率，增強(qiáng)評(píng)估工作的公信力。

　　第二十五條 承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)失能人員失能情況開(kāi)展復(fù)核。對(duì)享受失能保險(xiǎn)待遇滿12個(gè)月的失能人員，承辦機(jī)構(gòu)按照不低于40%的比例進(jìn)行抽查復(fù)核。每位失能人員在3年內(nèi)至少?gòu)?fù)核一次。經(jīng)復(fù)核不符合失能保險(xiǎn)待遇享受條件的，自復(fù)核結(jié)論作出次日起停止失能保險(xiǎn)待遇享受。對(duì)復(fù)核結(jié)論有異議的，自復(fù)核結(jié)論作出10個(gè)工作日內(nèi)可向承辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)評(píng)估申請(qǐng)，復(fù)評(píng)估結(jié)果符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)的，可繼續(xù)按規(guī)定享受失能保險(xiǎn)待遇。復(fù)評(píng)估結(jié)論為最終結(jié)論。

　　第二十六條 醫(yī)療保障部門(mén)建立舉報(bào)投訴、監(jiān)督檢查、信息披露等工作機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)失能評(píng)估工作的指導(dǎo)。對(duì)發(fā)現(xiàn)的參保人員、承辦機(jī)構(gòu)、評(píng)估機(jī)構(gòu)及其工作人員有違法違規(guī)行為造成基金損失的，按照協(xié)議約定及醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理相關(guān)規(guī)定處理。構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

　　第五章 附則

　　第二十七條 市醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)根據(jù)基金運(yùn)行情況、照護(hù)服務(wù)能力和服務(wù)體系建設(shè)等情況，適時(shí)調(diào)整失能評(píng)估相關(guān)政策。

　　第二十八條 本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　第二十九條 本辦法自2021年7月1日起執(zhí)行。