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　　關(guān)于大連城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌待遇有關(guān)問(wèn)題的政策解讀

　　為貫徹落實(shí)《關(guān)于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（遼政辦發(fā)〔2021〕39號(hào)）和《關(guān)于規(guī)范全省門診慢特病保障制度的通知》（遼醫(yī)保〔2022〕17號(hào)）要求，進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）門診保障制度，市醫(yī)療保障局制定居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇有關(guān)問(wèn)題的通知，現(xiàn)解讀如下。

　　一、背景情況

　　我市于2019年整合原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村新型合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，于2020年1月1日正式實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)了“覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理”六統(tǒng)一。

　　受籌資水平低的限制，居民醫(yī)保主要保障參保人住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)用的保障標(biāo)準(zhǔn)不高。具體為普通門診待遇：統(tǒng)籌基金對(duì)參保人發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，季度起付標(biāo)準(zhǔn)為30元；季度統(tǒng)籌支付限額，未成年人和大學(xué)生為100元，成年人為50元；支付比例為50%。門診規(guī)定病種待遇：將21種（其中I類病種9種、II類病種12種）規(guī)定病種納入門診保障，實(shí)施病種保障。

　　今年，國(guó)家、省先后印發(fā)文件，要求完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇。為此，我市居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇與職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制同步健全完善，統(tǒng)一實(shí)施費(fèi)用保障為主，病種保障為輔模式。

　　二、主要內(nèi)容

　?。ㄒ唬┢胀ㄩT診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　相比改革前，參保人員門診報(bào)銷水平顯著提升，具體待遇標(biāo)準(zhǔn)按照分級(jí)診療的有關(guān)要求確定，從制度設(shè)計(jì)上鼓勵(lì)參保人員常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，具體為:

　　一是起付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行年度累計(jì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別越低，起付標(biāo)準(zhǔn)越低。特殊三級(jí)（包括大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、大連市中心醫(yī)院、大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，下同）、其他三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院等按規(guī)定不評(píng)定級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照一級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，下同）的居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金的年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為1000元、700元、300元和150元；

　　二是支付比例分級(jí)確定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別越低，支付比例越高。三級(jí)（包括特殊三級(jí)和其他三級(jí)）、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院的支付比例分別為50%、55%和60%；

　　三是對(duì)特殊疾病給予政策傾斜，傳染病和精神疾病?？漆t(yī)院不區(qū)分級(jí)別，執(zhí)行一致的報(bào)銷待遇：年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為150元，支付比例為60%；

　　四是鼓勵(lì)參保人員與家庭醫(yī)生簽約，參保人員與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生簽約升級(jí)服務(wù)包，并在簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)；

　　六是參保人員發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額為500元。

　　（二）門診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　未列入門診慢特病病種范圍的原門診規(guī)定病種、門診定點(diǎn)供藥、門診手術(shù)、急診搶救離院待遇歸并入普通門診統(tǒng)籌待遇，統(tǒng)一實(shí)行費(fèi)用保障。其中，已通過(guò)認(rèn)定享受原門診規(guī)定Ⅰ類病種（精神分裂癥除外）、慢性心力衰竭病種待遇的參保人享受病種過(guò)渡待遇：普通門診統(tǒng)籌年度支付限額提高至2000元。針對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)用較高的透析、器官移植抗排異治療、血友病等現(xiàn)階段通過(guò)普通門診統(tǒng)籌待遇尚不能覆蓋的病種，將繼續(xù)通過(guò)門診慢特病政策予以保障。居民醫(yī)保高血壓糖尿病門診用藥保障待遇繼續(xù)實(shí)施。具體待遇標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)文件“門診慢特病”的相關(guān)規(guī)定。

　?。ㄈ┢渌马?xiàng)規(guī)定

　　對(duì)新舊待遇的歸并過(guò)渡、異地就醫(yī)、執(zhí)行時(shí)間等其他問(wèn)題進(jìn)行了明確。