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2023-01-31
大連城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌是什么意思
更新時間：2022-12-28 15:26:42作者：智慧百科
問：大連城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌是什么意思？
答：簡單來說，就是門診看病也可以報銷了，不再局限于住院才能報銷。
一、政策實施背景情況
我市于2019年整合原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和農(nóng)村新型合作醫(yī)療兩項制度，于2020年1月1日正式實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)了“覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理”六統(tǒng)一。
受籌資水平低的限制，居民醫(yī)保主要保障參保人住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金對門診醫(yī)療費用的保障標(biāo)準(zhǔn)不高。具體為普通門診待遇：統(tǒng)籌基金對參保人發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，季度起付標(biāo)準(zhǔn)為30元；季度統(tǒng)籌支付限額，未成年人和大學(xué)生為100元，成年人為50元；支付比例為50%。門診規(guī)定病種待遇：將21種（其中I類病種9種、II類病種12種）規(guī)定病種納入門診保障，實施病種保障。
今年，國家、省先后印發(fā)文件，要求完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇。為此，我市居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇與職工醫(yī)保門診共濟保障機制同步健全完善，統(tǒng)一實施費用保障為主，病種保障為輔模式。
二、主要內(nèi)容
?。ㄒ唬┢胀ㄩT診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)
相比改革前，參保人員門診報銷水平顯著提升，具體待遇標(biāo)準(zhǔn)按照分級診療的有關(guān)要求確定，從制度設(shè)計上鼓勵參保人員常見病、多發(fā)病、慢性病到基層醫(yī)療機構(gòu)就診，具體為:
一是起付標(biāo)準(zhǔn)實行年度累計，醫(yī)療機構(gòu)級別越低，起付標(biāo)準(zhǔn)越低。特殊三級（包括大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、大連市中心醫(yī)院、大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，下同）、其他三級、二級和一級醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院等按規(guī)定不評定級別的醫(yī)療機構(gòu)按照一級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，下同）的居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金的年度累計起付標(biāo)準(zhǔn)分別為1000元、700元、300元和150元；
二是支付比例分級確定，醫(yī)療機構(gòu)級別越低，支付比例越高。三級（包括特殊三級和其他三級）、二級和一級醫(yī)院的支付比例分別為50%、55%和60%；
三是對特殊疾病給予政策傾斜，傳染病和精神疾病?？漆t(yī)院不區(qū)分級別，執(zhí)行一致的報銷待遇：年度累計起付標(biāo)準(zhǔn)為150元，支付比例為60%；
四是鼓勵參保人員與家庭醫(yī)生簽約，參保人員與基層醫(yī)療機構(gòu)的家庭醫(yī)生簽約升級服務(wù)包，并在簽約基層醫(yī)療機構(gòu)就診的，支付比例提高5個百分點；
六是參保人員發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額為500元。
?。ǘ╅T診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)
未列入門診慢特病病種范圍的原門診規(guī)定病種、門診定點供藥、門診手術(shù)、急診搶救離院待遇歸并入普通門診統(tǒng)籌待遇，統(tǒng)一實行費用保障。其中，已通過認(rèn)定享受原門診規(guī)定Ⅰ類病種（精神分裂癥除外）、慢性心力衰竭病種待遇的參保人享受病種過渡待遇：普通門診統(tǒng)籌年度支付限額提高至2000元。針對門診醫(yī)療費用較高的透析、器官移植抗排異治療、血友病等現(xiàn)階段通過普通門診統(tǒng)籌待遇尚不能覆蓋的病種，將繼續(xù)通過門診慢特病政策予以保障。居民醫(yī)保高血壓糖尿病門診用藥保障待遇繼續(xù)實施。具體待遇標(biāo)準(zhǔn)詳見文件“門診慢特病”的相關(guān)規(guī)定。
（三）其他事項規(guī)定
對新舊待遇的歸并過渡、異地就醫(yī)、執(zhí)行時間等其他問題進(jìn)行了明確。