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出品 | 虎嗅醫(yī)療組

作者 | 陳廣晶

編輯 | 陳伊凡

頭圖 | 視覺中國

你高血壓嗎？

2億多人的答案在三天之內(nèi)經(jīng)歷了兩次大反轉(zhuǎn)。

11月13日，國家血管病中心、中國醫(yī)師協(xié)會等多家學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合發(fā)布了他們共同制定的《中國高血壓臨床實(shí)踐指南》（以下簡稱“指南”）。其中第一條就是建議將中國成人高血壓的界定標(biāo)準(zhǔn)從原來的140/90 mmHg下調(diào)至130/80 mmHg。

這也令一大批原本血壓不高的人，直接成了高血壓人群，其中還不乏吃藥、運(yùn)動、節(jié)食歷盡千辛萬苦剛剛把血壓降下來的。

按照《指南》中引述的全國調(diào)查數(shù)據(jù)，新增高血壓人數(shù)將達(dá)到2.43億人，且以18歲至54歲的年輕人為主。

加上原有的2.45億高血壓患者，高血壓總?cè)藬?shù)近5億人。

消息一出，大眾、媒體紛紛調(diào)侃“今天你高血壓了嗎？”

相比輿論界的其樂融融，醫(yī)學(xué)界內(nèi)部反應(yīng)就有點(diǎn)激烈了。

“新標(biāo)準(zhǔn)”公開的第二天（11月14日）中國高血壓聯(lián)盟的多位專家就在接受媒體采訪時直接反對標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整，怒斥現(xiàn)在下調(diào)診斷標(biāo)準(zhǔn)“沒有充足證據(jù)”“還不到時候”“根本沒有討論的必要性”，甚至有臨床醫(yī)生直接表態(tài)：“不會用新的標(biāo)準(zhǔn)”。

到11月15日，國家衛(wèi)健委在官微公開回應(yīng)：國家未對成人高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。

就這樣，2億多“新晉高血壓患者”又“痊愈”。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整也成了一場烏龍。

但是問題似乎并沒有真的解決。健康的血壓是多少，血壓在130~139mmHg/80~90mmHg之間到底算不算高？高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整之爭到底在爭什么，背后又是誰在焦慮？

一場延續(xù)近百年的爭執(zhí)

高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整一直在艱難推進(jìn)，大家都在探索，血壓數(shù)值達(dá)到一個什么樣的標(biāo)準(zhǔn)線會影響健康？

1945年的某個清晨，美國第32任總統(tǒng)羅斯福忽然感到后腦勺一陣劇痛，隨后失去了知覺。

15分鐘后，總統(tǒng)的醫(yī)生測量發(fā)現(xiàn)，羅斯福的血壓值已經(jīng)高達(dá)300/190mmHg，當(dāng)時沒有有效療法，很快不治身亡，死因就是高血壓引起的腦溢血。

羅斯福死亡前的最高血壓是320/200mmHg！而在此前一年時間里，羅斯福的血壓幾乎都在200/100mmHg以上。

從今天的視角看，他是一直坐在“火藥桶”上的。在當(dāng)時，卻沒有引起總統(tǒng)醫(yī)生的任何警覺。

但是這不能怪這位醫(yī)生，因?yàn)榧幢闶橇_斯福去世后，美國教科書中的血壓標(biāo)準(zhǔn)還是高達(dá)210/100mmHg。

高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不是金科律例，歷史上已經(jīng)有過至少三次調(diào)整。每一次調(diào)整都非常艱難，而且伴隨著持續(xù)而廣泛的爭議。

美國的商保公司在1930年代已經(jīng)向血壓超過140/90mmHg的投保人收取更高的費(fèi)用，但是全球第一個高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)直到40多年后才確立，而且是160/95mmHg。

在相當(dāng)長時間里，很多國際頂級臨床專家都認(rèn)為高血壓并不是疾病，而只是衰老的代價，沒有癥狀不需要治療。研究者試圖證明食用谷物、水果，以及禁用鹽等飲食方式調(diào)整，能夠降低重度甚至是惡性高血壓。

羅斯福的死震撼了學(xué)術(shù)界、醫(yī)學(xué)界。恰逢當(dāng)時磺胺和青霉素等抗菌藥問世，人類可以暫時從與微生物的纏斗中解脫，把更多精力用在非傳染病的研究上。腫瘤、心血管病等都相繼列上日程。

美國國立心肺及血液研究開展的心臟研究（Framingham Heart Study，簡稱FHS），也是在這一時期啟動的，也拉開了高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)數(shù)十年?duì)幷摰拇竽弧?/p>

這項(xiàng)后來徹底改寫了全球心血管病治療歷史的研究，在1957年就發(fā)現(xiàn)了血壓達(dá)到160/95mmHg，腦卒中風(fēng)險就會增加2倍多、冠心病發(fā)生風(fēng)險增加3倍。

此后圍繞這個新的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)學(xué)界爭論了20年，到1977年才在美國確立為高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。1978年世界衛(wèi)生組織（WHO）設(shè)定第一個高血壓標(biāo)準(zhǔn)時，采納了這個數(shù)值。這也是人類第一個高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1993年，包括中國在內(nèi)的大多數(shù)國家和地區(qū)采用的140/90mmHg這一標(biāo)準(zhǔn)。

2017年，美國又率先將高血壓標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整到130/80mmHg，但是圍繞這一問題的爭論也沒有停止。

那么健康的血壓到底應(yīng)該是多少？

如果單純從研究結(jié)果判斷，大多數(shù)人都“不合格”。

由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院寧光院士、內(nèi)分泌代謝科王衛(wèi)慶主任等人的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，即便是無心血管病風(fēng)險的人，血壓超過110/70mmHg以后，心血管疾病風(fēng)險也會隨著收縮壓和舒張壓的升高而升高。收縮壓120mmHg以上，相比110mmHg，風(fēng)險是“跳躍式”的更快的增長。

2003年美國高血壓預(yù)防、檢測、評估與治療聯(lián)合委員會第七次報(bào)告中，就首次提出了“高血壓前期”的概念，其核心內(nèi)容指向：高血壓對人體的損害，早在其達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)以前，就悄然開始了。

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心內(nèi)科的肖軼、劉珍珍、楊天倫在《由百年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷引發(fā)的思考》中提到，臨床已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，許多患者在血壓高于120/80mmHg而未到140/90mmHg標(biāo)準(zhǔn)時，就有眼底動脈和腎功能的早期損害了。

也就是說，如果單純從學(xué)術(shù)和健康的來說，現(xiàn)行的高血壓“門檻”，無論是美國的還是全球的，都有很大的下降空間。

既然如此，為什么還會有爭論呢？專家們到底在爭什么？

標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整意味著什么？

健康是有成本的，無限地接近健康，就要付出無限的成本。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)每次下調(diào)都引發(fā)大爭論，也與其背后醫(yī)療服務(wù)成本的激增有直接關(guān)系。

正如我國著名高血壓專家、上海市高血壓研究所所長、上海交大醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院王繼光接受第一財(cái)經(jīng)采訪時所說，高血壓的問題不只是學(xué)術(shù)問題。

從小處說，一個人一旦確診為高血壓，也就是血壓值超過了臨界值，拒保的可能性就會更大。部分醫(yī)療保險會對高血壓者提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

而從更大的視角看，標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)后，高血壓人群激增，會帶來一系列連鎖反應(yīng)。某種程度上，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)更像是一條線。而這條線畫在哪里卻不是科學(xué)可以決定的。

“主要是由'大數(shù)據(jù)'測算總體情況，經(jīng)由衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價后決定的?！痹兾魃疥柨h衛(wèi)健局副局長徐毓才告訴虎嗅。

這也意味著，高血壓等很多疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與患病情況、各個國家和地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等密切相關(guān)。

按照《指南》專家預(yù)估，直接新增的高血壓患者就有2.43億人。其中，3990萬人左右需要藥物治療。如果他們都服用的是集采降價后的藥品，如：苯磺酸氨氯地平片，每年的治療費(fèi)用60元，則每年新增費(fèi)用總額也達(dá)到23.94億元。

在此過程中，不僅有高血壓藥品濫用的風(fēng)險，高血壓治療的壓力也在增加。

心臟像一個水泵，不停地泵出和吸回血液，在這個過程中，血液也在不停地沖擊血管壁。從專業(yè)的角度說，血液在血管中流動，沖擊單位面積血管壁的作用力，就是血壓。生活中，我們常說的血壓其實(shí)是動脈血壓。

一般把心臟泵出血液過程中的最高值，定義為收縮壓（SBP），心臟放松時，血管壓力減輕的最低值就是舒張壓（DBP），血壓記錄的方式就是收縮壓/舒張壓mmHg或者kPa。

作為疾病的高血壓，需要以非同日測量3次結(jié)果為準(zhǔn)。對于很多人來說，一次測量結(jié)果即使超過診斷標(biāo)準(zhǔn)也并不一定是高血壓。而且每個人的情況不同，要準(zhǔn)確判斷是不是病理上的高血壓，還是需要到醫(yī)院去治療。

此前，全國只有2.45億高血壓病患時，醫(yī)院在高血壓等慢病的管理上已經(jīng)承受了很大的壓力，效果仍然不盡理想。

“現(xiàn)在醫(yī)院要求35歲人群，在醫(yī)院必須量血壓，但是還是有很多高血壓患者沒有納入管理?！毙熵共鸥嬖V虎嗅。

《指南》的開篇就提到了這組數(shù)據(jù)——中國高血壓患者知曉率、治療率和控制率，分別是51.6%、45.8%、16.8%。這組數(shù)據(jù)出自《中國心血管健康與疾病報(bào)告2021》，意味著，還有很多不知道自己血壓高，至少1億人還沒有接受治療，控制住血壓者更是少之又少。

《中國心腦血管病報(bào)告2016》顯示，與高血壓有關(guān)的死亡已經(jīng)達(dá)到200萬人。從這個意義上講，高血壓更像一個“無聲的殺手”。

如果忽然增加更多患者，數(shù)據(jù)將進(jìn)一步稀釋，更主要的是，其中絕大部分還不需要醫(yī)療介入，而是需要改變生活方式。但他們卻可能影響那些高?；颊攉@得救治。

“還是要先解決最緊迫的問題。”徐毓才向虎嗅表示。

前述研究也提到，血壓達(dá)到一定數(shù)值，雖然還沒到官方規(guī)定的臨界點(diǎn)，其實(shí)傷害已經(jīng)開始。

也就是說，理論上，更早介入是有利無害的，但是需不需要專業(yè)人士介入?yún)s有待商榷。

實(shí)踐中，美國也沒有將高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整到研究者認(rèn)為理想的檔位，而只是將臨界值下調(diào)了10mmHg。而且作此調(diào)整的基礎(chǔ)是當(dāng)年美國高血壓控制的達(dá)標(biāo)率已經(jīng)達(dá)到了57%。2017年調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)后，新增3000萬患者的基礎(chǔ)上，2018年美國醫(yī)療“賬單”上，同比增加了4600萬張?zhí)幏健?/p>

如果類推到中國，確實(shí)有門診量大爆發(fā)的風(fēng)險。這樣的討論早在2017年美國調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)時，就已經(jīng)進(jìn)行過多次。這么多知名專家、中華醫(yī)學(xué)會這樣的權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)，為什么要堅(jiān)持在此時調(diào)整診斷標(biāo)準(zhǔn)呢？

到底是誰的血壓在飆升

盡管艱難，每一次還是會有人發(fā)起挑戰(zhàn)，推動高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，背后也有不得不為之的焦慮感和緊迫感。反對調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)者強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)，患者激增帶來的醫(yī)療資源擠占的風(fēng)險；支持調(diào)整者，則擔(dān)心不及早干預(yù)，未來患者更多會加重經(jīng)濟(jì)與社會負(fù)擔(dān)。

其中最焦慮的恐怕就是支付方了。

從市場的角度看，心血管領(lǐng)域是一門好生意。

根據(jù)醫(yī)藥行業(yè)第三方數(shù)據(jù)平臺米內(nèi)網(wǎng)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2021年銷售額最高的20款藥品中，慢病用藥占據(jù)絕大多數(shù)，其中至少4款藥與心血管疾病有關(guān)。銷售額最高的拜耳的硝苯地平年銷售62億元。

“標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)肯定會帶來市場的增量，無論是對藥品、保險，還是醫(yī)療?！贬t(yī)保研究專家仲崇明告訴虎嗅。

然而從硬幣的另一面看，這也是沉重的負(fù)擔(dān)。

中國慢病支出在總衛(wèi)生費(fèi)用支出中的占比約為70%；美國也把四分之三的醫(yī)療費(fèi)用花在了慢病上。

高血壓是其中非常主要的支出。據(jù)國家衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)，2013年高血壓帶來的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)就有2103億元。

而且高血壓還與冠心病、腦卒中、腎臟疾病等的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)，又造成了更多間接損失和負(fù)擔(dān)。

更可怕的是，高血壓問題年輕化的趨勢越來越明顯。

現(xiàn)代社會節(jié)奏快、競爭大、壓力大，中青年多為職場人，熬夜加班、飲食不規(guī)律、吃的食物很多都是高鹽高油，心血管健康早早就亮起了“紅燈”。體檢報(bào)告中，脂肪肝幾乎是標(biāo)配；剛過30歲已經(jīng)高血壓、腦卒中、心肌梗死裝支架的案例也不少見。

天津市腦血管與神經(jīng)變性重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室卓杰等人《應(yīng)高度重視我國中青年高血壓》中提到，2018年中國疾控中心慢性病及危險因素監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，僅 35.0% 的成年居民血壓正常，在未診斷為高血壓的人群中約 50.9% 為正常高值血壓。

險些“新增”的2.43億高血壓人群中，18歲至54歲人群就是主力。

而且《指南》援引的調(diào)查數(shù)據(jù)還顯示，35歲到64歲基線無高血壓人群中，血壓值在收縮壓130到139mmHg和/或舒張壓在80到89mmHg的人群，有65%在15年間進(jìn)展成了高血壓。

這意味著，15年后，直接衛(wèi)生費(fèi)用就會成倍增長，間接的失能、過早死亡等損失更加不可估量。

這一問題只要可以做到關(guān)口前移、盡早干預(yù)，是可以獲得事半功倍的效果的。

2020年世界高血壓聯(lián)盟的官方雜志JCH上刊發(fā)的The impact of changes in population blood pressure on hypertension prevalence and control in China一文指出，采取減少攝入鹽等飲食上的調(diào)整，加強(qiáng)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動等干預(yù)措施，每投資1美元可獲得高達(dá)18美元的投資回報(bào)。

這也是WHO認(rèn)為最適合中國改善高血壓問題的做法。

根據(jù)這份研究，每減重5kg，預(yù)期可以使血壓降低6.3/3.4mmHg；每攝入4.4g減鈉鹽，預(yù)期可以降低血壓5.4/2.8mmHg。

事實(shí)上，制定《指南》的專家委員會也在表達(dá)類似的觀點(diǎn)——80%的生活方式干預(yù)，20%用藥，以避免更多人發(fā)展成嚴(yán)重疾病。

來自：《中國高血壓臨床實(shí)踐指南》

此前收縮壓在130到139mmHg 之間，舒張壓在80到89mmHg之間的人群本來也在關(guān)注范圍內(nèi)。

“如果列入疾病范疇，肯定會更受重視。”仲崇明向虎嗅表示。

由此也可以看出，雙方爭論的焦點(diǎn)是源于時間上的錯位，一方著眼當(dāng)下，另一方側(cè)重未來，其背后都是龐大慢性病群體帶來的醫(yī)療服務(wù)、資金等方面的挑戰(zhàn)，以及目前有限資源下，關(guān)照當(dāng)下還是未來的兩難選擇。

而在兩者之間，是2.43億需要關(guān)注自身健康問題的人群。對于艱難打拼的中青年來說，保持發(fā)展和健康之間的平衡，或許并沒有想象中艱難。