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2023-01-31
大連職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌共濟(jì)政策最新
更新時(shí)間：2022-12-16 19:26:38作者：智慧百科
大連市醫(yī)療保障局關(guān)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌待遇有關(guān)問題的通知
市局機(jī)關(guān)各處室、各直屬分局，市醫(yī)保中心，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
為貫徹落實(shí)國家和省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的有關(guān)意見，按照《大連市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案》（大政辦發(fā)〔2022〕23號）要求，現(xiàn)就我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）門診統(tǒng)籌待遇有關(guān)問題通知如下。
一、適用范圍
本通知適用于我市職工醫(yī)保參保人員。
二、普通門診統(tǒng)籌
參保人員在普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的普通門（急）診醫(yī)療費(fèi)用（以下簡稱普通門診醫(yī)療費(fèi)用），由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付：
?。ㄒ唬┢鸶稑?biāo)準(zhǔn)。參保人員在特殊三級（包括大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、大連市中心醫(yī)院、大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，下同）、其他三級、二級和一級醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院等按規(guī)定不評定級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照一級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，下同）發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為1000元、700元、500元和300元。參保人員在傳染病和精神疾病?？漆t(yī)院發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為300元。已經(jīng)由普通門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定報(bào)銷后的個人自付費(fèi)用，不累計(jì)計(jì)入?yún)⒈Ｈ藛T普通門診統(tǒng)籌年度起付標(biāo)準(zhǔn)。
（二）支付比例。參保人員在三級（包括特殊三級和其他三級）、二級和一級醫(yī)院發(fā)生的超過上述起付標(biāo)準(zhǔn)以上的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例分別為50%、60%和70%。參保人員在傳染病和精神疾病專科醫(yī)院發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例統(tǒng)一為70%。
?。ㄈ┲Ц断揞~。參保人員發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額為12000元。
?。ㄋ模﹥A斜待遇。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金對享受退休待遇人員的支付比例提高5個百分點(diǎn)。參保人員與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生簽約升級服務(wù)包，并在簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例提高10個百分點(diǎn)。
三、門診慢特病
?。ㄒ唬┐稣?。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診治療慢特病所發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，納入門診慢特病的保障范圍。我市門診慢特病病種目錄、待遇享受期、待遇水平按規(guī)定（附件1）執(zhí)行。全省統(tǒng)一規(guī)范的部分慢特病病種的費(fèi)用保障范圍按遼寧省規(guī)定（附件2）執(zhí)行。醫(yī)保單獨(dú)結(jié)算的高值藥品，不納入門診慢特病費(fèi)用保障范圍。
參?；颊呖梢酝瑫r(shí)享有多項(xiàng)門診慢特病待遇，但同一病種下細(xì)分病種待遇不可兼得。門診慢特病待遇與普通門診統(tǒng)籌待遇可以兼得。一筆門診醫(yī)療費(fèi)用只能按一項(xiàng)待遇支付。參保人員中途享受門診慢特病待遇的，按月計(jì)算當(dāng)年最高支付限額。門診慢特病年度最高支付限額為基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)合計(jì)支付金額。住院期間發(fā)生的透析相關(guān)費(fèi)用納入住院費(fèi)中按照住院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷。
?。ǘ┐鱿硎芷?。門診慢特病待遇享受期期滿，停止享受待遇資格，仍需繼續(xù)治療的，應(yīng)再次申請認(rèn)定。對滿足慢特病患者待遇享受期為長期或5年的，且認(rèn)定后連續(xù)24個月未發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的，停止其享受待遇資格。
（三）經(jīng)辦服務(wù)。參保人員須經(jīng)檢診認(rèn)定后方能享受門診慢特病待遇。市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心負(fù)責(zé)按照全省統(tǒng)一的門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程做好病種認(rèn)定、就醫(yī)結(jié)算等經(jīng)辦服務(wù)工作。
?。ㄋ模┩肝鼋Y(jié)算方式。門診透析費(fèi)用采用醫(yī)保統(tǒng)籌基金按月度人頭包干支付標(biāo)準(zhǔn)與統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，半年平衡，超支不補(bǔ)，結(jié)余合理留用。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金每人每月包干定額為7300元，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌基金支付額低于包干定額總量90%的，按實(shí)際發(fā)生額結(jié)算；超過90%及以上的，按人頭包干定額總量結(jié)算。
四、其他事項(xiàng)
?。ㄒ唬┐鰵w并。未列入門診慢特病病種范圍的原門診規(guī)定病種、門診定點(diǎn)供藥、門診手術(shù)、產(chǎn)前檢查、門診計(jì)劃生育手術(shù)、急診搶救離院待遇歸并入普通門診統(tǒng)籌待遇，統(tǒng)一實(shí)行費(fèi)用保障。住院計(jì)劃生育手術(shù)按醫(yī)保住院待遇保障。產(chǎn)前檢查費(fèi)實(shí)行過渡政策，2023年9月30日及以前分娩的，可以兼得原產(chǎn)前檢查費(fèi)定額補(bǔ)助待遇；2023年10月1日及以后分娩的，不再享受產(chǎn)前檢查費(fèi)定額補(bǔ)助待遇。
?。ǘ┊惖鼐歪t(yī)。按規(guī)定辦理異地長期居住的職工醫(yī)保參保人員,在備案的長期居住地區(qū)按本市待遇標(biāo)準(zhǔn)享受職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌和門診慢特病待遇。職工醫(yī)保參保人員異地臨時(shí)就醫(yī),在就醫(yī)地不享受職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇，按本市待遇標(biāo)準(zhǔn)享受門診慢特病待遇。參保人員在異地透析治療，按每月7300元進(jìn)行限額報(bào)銷。
?。ㄈ┢渌闆r。參保人員在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療處方流轉(zhuǎn)藥店配藥時(shí)，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)按開具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別確定。參保人員在定點(diǎn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用與線下門診醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)按定點(diǎn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依托的實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別確定。參保人員中途享受普通門診統(tǒng)籌待遇的，起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額按全年標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
?。ㄋ模﹫?zhí)行時(shí)間。本通知規(guī)定與個人賬戶改革同步自2023年1月1日起實(shí)施?！蛾P(guān)于印發(fā)大連市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌辦法的通知》（大人社發(fā)〔2013〕222號）、《關(guān)于印發(fā)大連市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種管理辦法的通知》（大人社發(fā)〔2011〕111號）、《大連市醫(yī)療保障局關(guān)于規(guī)范門診規(guī)定病種Ⅱ類統(tǒng)籌支付政策有關(guān)問題的通知》（大醫(yī)保發(fā)〔2020〕118號）等關(guān)于門診規(guī)定病種的政策同步廢止。
附件：
1.職工醫(yī)保門診慢特病待遇表
2.部分病種費(fèi)用保障范圍（試行）
大連市醫(yī)療保障局
2022年11月30日
（此件公開發(fā)布）
附件1
職工醫(yī)保門診慢特病待遇表
序號 | 病種代碼 | 細(xì)分病種 | 病種（保障）范圍說明 | 待遇時(shí)限 | 限額時(shí)期 | 支付限額（元） | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 支付比例 | 定點(diǎn)范圍 |
1 | M00101 | 耐藥性結(jié)核病 | 2年 | 年限額 | 統(tǒng)籌基金年度限額 | 0 | 85% | 大連市公共衛(wèi)生臨床中心 | |
2 | M00501 | 惡性腫瘤（放化療） | 包括膀胱灌注治療以及神經(jīng)系統(tǒng)等部分良性腫瘤放化療 | 1年 | 年限額 | 統(tǒng)籌基金年度限額 | 0 | 85% | 二級及以上醫(yī)院 |
M00508 | 惡性腫瘤（內(nèi)分泌治療） | 包括乳腺癌和前列腺癌 | 5年 | 季限額 | 4000 | 0 | 85% | 三級醫(yī)院、市婦女兒童醫(yī)療中心及區(qū)市縣中心醫(yī)院 | |
M00509 | 惡性腫瘤（鎮(zhèn)痛治療） | 包括鎮(zhèn)痛治療和輔助治療 | 2年 | 年限額 | 26000 | 0 | 85% | 二級及以上醫(yī)院 | |
3 | M00821 | 白血?。ǚ呕煟?/span> | 1年 | 年限額 | 統(tǒng)籌基金年度限額 | 0 | 85% | 二級及以上醫(yī)院 | |
4 | M01240 | 血友病輕型 | 5年 | 年限額 | 28000 | 0 | 85% | 三級醫(yī)院 | |
M01241 | 血友病中型 | 5年 | 年限額 | 64000 | 0 | 85% | 三級醫(yī)院 | ||
M01242 | 血友病重型 | 長期 | 年限額 | 統(tǒng)籌基金年度限額 | 0 | 85% | 三級醫(yī)院 | ||
5 | M02100 | 嚴(yán)重精神障礙 | 包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神?。ǔ志玫耐胄哉系K）、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種嚴(yán)重精神障礙。 | 5年 | 季限額 | 1600 | 0 | 85% | 具備相應(yīng)資質(zhì)的精神病醫(yī)院（?？疲?/span> |
6 | M07801 | 透析 | 包括腹膜透析和血液透析（每月至少一次血液透析濾過） | 長期 | 年限額 | 統(tǒng)籌基金年度限額 | 0 | 94% | 一級及以上醫(yī)院及血液透析中心 |
7 | M08300 | 器官移植抗排異治療 | 長期 | 月限額 | 認(rèn)定第1個月7600元，第2到3個月6200元，第4到6個月5400元，第7到12個月4400元，第13個月之后4000元 | 0 | 85% | 三級醫(yī)院 | |
8 | M00300 | 艾滋病 | 長期 | 季限額 | 2000 | 0 | 85% | 大連市公共衛(wèi)生臨床中心 | |
9 | M00204 | 丙型肝炎（基因1b型） | 1年 | 年限額 | 6000 | 0 | 85% | 設(shè)立傳染性疾病科的醫(yī)院 | |
M00203 | 丙型肝炎（非基因1b型） | 1年 | 年限額 | 10000 | 0 | 85% | 設(shè)立傳染性疾病科的醫(yī)院 |