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　　大連市醫(yī)療保障局關(guān)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌待遇有關(guān)問題的政策解讀

　　為貫徹落實(shí)國(guó)家和省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的有關(guān)意見，按照《大連市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案》（大政辦發(fā)〔2022〕23號(hào)）要求，市政府授權(quán)醫(yī)療保障局?jǐn)M定職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）門診統(tǒng)籌待遇有關(guān)問題的配套文件?，F(xiàn)就《關(guān)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌待遇有關(guān)問題的通知》解讀如下。

　　一、背景情況

　　職工醫(yī)保從1998年開始建立，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個(gè)人賬戶保障門診小病和藥品的費(fèi)用支出”，職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶在推動(dòng)公費(fèi)勞保醫(yī)療制度向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用。但是，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，靠著個(gè)人積累運(yùn)行的門診保障模式顯然已經(jīng)不能適應(yīng)參保人員日益增長(zhǎng)的門診醫(yī)療保障需求，醫(yī)保個(gè)人賬戶的局限性逐步凸顯，主要存在以下問題：一是保障功能不足（有病的不夠用），大量患病群體為減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)都跑去住院享受統(tǒng)籌基金報(bào)銷，引發(fā)醫(yī)療資源緊張，甚至一床難求；二是不能共濟(jì)使用（沒病的用不著），大量健康群體個(gè)賬資金沉淀，又不能挪作他用，基金運(yùn)行效率低下，不能發(fā)揮最大的保障效能。

　　為此，按照中央決策部署，國(guó)務(wù)院于2021年4月13日印發(fā)指導(dǎo)意見，遼寧省政府于2021年12月31日印發(fā)省級(jí)實(shí)施意見，要求各地推動(dòng)職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累模式向社會(huì)互助共濟(jì)模式轉(zhuǎn)變。我市政府已經(jīng)于6月16日印發(fā)《大連市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案》。本通知主要明確職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障待遇標(biāo)準(zhǔn)。

　　二、主要內(nèi)容

　?。ㄒ唬┢胀ㄩT診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　相比改革前，參保人員門診報(bào)銷水平顯著提升，具體待遇標(biāo)準(zhǔn)按照分級(jí)診療的有關(guān)要求確定，從制度設(shè)計(jì)上鼓勵(lì)參保人員常見病、多發(fā)病、慢性病到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，具體為:

　　一是起付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行年度累計(jì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別越低，起付標(biāo)準(zhǔn)越低。特殊三級(jí)（包括大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、大連市中心醫(yī)院、大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，下同）、其他三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院等按規(guī)定不評(píng)定級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照一級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，下同）的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為1000元、700元、500元和300元；

　　二是支付比例分級(jí)確定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別越低，支付比例越高。三級(jí)（包括特殊三級(jí)和其他三級(jí)）、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院的支付比例分別為50%、60%和70%；

　　三是對(duì)特殊疾病給予政策傾斜，傳染病和精神疾病?？漆t(yī)院不區(qū)分級(jí)別，執(zhí)行一致的報(bào)銷待遇：年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，支付比例為70%；

　　四是對(duì)退休人員給予政策傾斜，享受退休待遇的參保人員在上述支付比例的基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)；

　　五是鼓勵(lì)參保人員與家庭醫(yī)生簽約，參保人員與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生簽約升級(jí)服務(wù)包，并在簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)；

　　六是年度基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付上限為1.2萬元，能夠保障絕大多數(shù)參保人員的門診就醫(yī)購藥。

　?。ǘ╅T診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　改革后，前述高水平的普通門診統(tǒng)籌政策能夠覆蓋的原部分門診規(guī)定病種、門診定點(diǎn)供藥、門診手術(shù)、產(chǎn)前檢查、門診計(jì)劃生育手術(shù)、急診搶救離院等待遇并入普通門診統(tǒng)籌待遇，統(tǒng)一實(shí)行費(fèi)用保障。但是，針對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)用較高的透析、器官移植抗排異治療、血友病等現(xiàn)階段通過普通門診統(tǒng)籌待遇尚不能覆蓋的病種，將繼續(xù)通過門診慢特病政策予以保障。具體待遇標(biāo)準(zhǔn)詳見文件“門診慢特病”的相關(guān)規(guī)定。

　?。ㄈ┢渌马?xiàng)規(guī)定

　　對(duì)新舊待遇的歸并過渡、異地就醫(yī)、執(zhí)行時(shí)間等其他問題進(jìn)行了明確。

　　政策鏈接：大連市醫(yī)療保障局關(guān)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌待遇有關(guān)問題的通知