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　　主要任務(wù)

　?。ㄒ唬└倪M(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。自2023年7月1日起，在職職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入本人的個(gè)人醫(yī)療賬戶，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，具體標(biāo)準(zhǔn)為74歲以下1680元/年，75歲以上1890元/年。

　?。ǘ┰鰪?qiáng)門診共濟(jì)保障功能。完善職工醫(yī)保門診費(fèi)用保障機(jī)制，2023年7月1日起，調(diào)整門急診待遇標(biāo)準(zhǔn)。

　　1．在職職工：門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為500元。超過部分由統(tǒng)籌基金按下列標(biāo)準(zhǔn)支付：在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，統(tǒng)籌基金支付80%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，統(tǒng)籌基金支付75%；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，統(tǒng)籌基金支付70%。

　　2．退休人員：（1）2001年1月1日后退休人員，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為300元。超過部分由統(tǒng)籌基金按下列標(biāo)準(zhǔn)支付：在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，統(tǒng)籌基金支付85%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，統(tǒng)籌基金支付80%；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，統(tǒng)籌基金支付75%。（2）2000年12月31日前退休人員，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為200元。超過部分由統(tǒng)籌基金按下列標(biāo)準(zhǔn)支付：在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，統(tǒng)籌基金支付90%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，統(tǒng)籌基金支付85%；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，統(tǒng)籌基金支付80%。

　?。ㄈ┮?guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。2022年7月1日起，分步擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍。個(gè)人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

　?。ㄋ模┰鰪?qiáng)地方附加基金補(bǔ)充保障功能。用人單位繳納的地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部納入地方附加基金，單獨(dú)列賬。2023年1月1日起，門急診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，不再由地方附加基金支付。地方附加基金繼續(xù)支付職工醫(yī)保綜合減負(fù)在內(nèi)的各項(xiàng)減負(fù)費(fèi)用、統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分醫(yī)療費(fèi)用等。探索發(fā)揮地方附加基金在應(yīng)對(duì)人口老齡化等方面的多渠道籌資和補(bǔ)充保障功能。

　　（五）加強(qiáng)監(jiān)督管理。完善管理服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運(yùn)行機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)保基金穩(wěn)定運(yùn)行，充分發(fā)揮保障功能。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。進(jìn)一步健全個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，完善市、區(qū)兩級(jí)行政執(zhí)法監(jiān)管體系，持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，加強(qiáng)跨部門聯(lián)合監(jiān)管，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督，加快智能監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)。加快推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，規(guī)范長期處方管理，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。

　?。┩晟婆c門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。加強(qiáng)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，推動(dòng)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。推行總額預(yù)算管理下的按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，推進(jìn)按病種分值付費(fèi)（DIP）體系、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）體系，為群眾提供更加優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)，降低群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。進(jìn)一步將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入支付范圍。

　　組織實(shí)施

　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術(shù)性強(qiáng)。醫(yī)保、財(cái)政、發(fā)展改革、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管、稅務(wù)等相關(guān)部門要形成有效的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機(jī)制，細(xì)致謀劃、穩(wěn)妥推進(jìn)，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，抓好工作落實(shí)，確保改革目標(biāo)任務(wù)按期完成。

　　（二）精心推動(dòng)實(shí)施。設(shè)置過渡期至2023年底。妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。加快推進(jìn)醫(yī)保信息系統(tǒng)改造、經(jīng)辦業(yè)務(wù)準(zhǔn)備等相關(guān)工作。加強(qiáng)對(duì)各區(qū)、各業(yè)務(wù)部門、各類定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的工作指導(dǎo)和政策培訓(xùn)。做好困難職工醫(yī)療救助和幫扶工作。根據(jù)國家規(guī)定、結(jié)合上海實(shí)際，規(guī)范合理調(diào)整各項(xiàng)待遇標(biāo)準(zhǔn)。

　?。ㄈ┳⒅匦麄饕龑?dǎo)。創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，準(zhǔn)確解讀政策。充分宣傳健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對(duì)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，凸顯醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，充分調(diào)動(dòng)社會(huì)各界參與改革的積極性和主動(dòng)性，營造良好氛圍。

　　本辦法自2022年2月1日施行，有效期至2026年12月31日。