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2023-01-31
張文宏強(qiáng)調(diào)：一定要抓住“黃金72小時(shí)”，并采取“救治四步法”
更新時(shí)間：2023-01-21 17:41:34作者：智慧百科
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張文宏（國家傳染病醫(yī)學(xué)中心主任、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任）
60s要點(diǎn)速讀：
1、在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的具體診療服務(wù)方面，我們一定要抓住治療的黃金72小時(shí)，并采取“救治四步法”。因?yàn)闊o數(shù)事實(shí)已經(jīng)證明，很多死亡病例的產(chǎn)生往往都是因?yàn)樵谠缙?2小時(shí)之內(nèi)延誤治療時(shí)機(jī)的結(jié)果，而“救治四步法”則是指一般對癥治療、氧療和呼吸支持、口服小分子抗病毒藥物、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用等四項(xiàng)臨床治療要點(diǎn)。
2、最終中國新冠疫情會(huì)逐步轉(zhuǎn)入地方性流行階段，而國家正式開始對新冠感染的“乙類乙管”，其實(shí)也是對新冠疫情流行率逐步下降的一種精準(zhǔn)預(yù)判，并在積極為未來做好合理安排。
3、事實(shí)上，每一種傳染病都會(huì)有一個(gè)從大爆發(fā)逐步轉(zhuǎn)向地方性流行的過程，這也是人類與自然界之間關(guān)系的再平衡，而這種再平衡主要就是以整體發(fā)病率進(jìn)入一個(gè)相對穩(wěn)定且比較低值的水平為標(biāo)志。
正文：
眾所周知，國家衛(wèi)健委發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)對新型冠狀病毒感染實(shí)施“乙類乙管”總體方案的通知》，決定從2023年1月8日起，對新型冠狀病毒感染實(shí)施“乙類乙管”。
不過，在2022年，雖然奧密克戎家族的傳染性變得越來越強(qiáng)，但是其致病性、病死率已經(jīng)相較于早期毒株有了明顯下降。經(jīng)過流行高峰的國家，該病造成的死亡率逐步達(dá)到較低的水平。當(dāng)前新冠病毒感染經(jīng)過流行高峰后，會(huì)逐步進(jìn)入到一個(gè)相對比較低的流行水平，或者說地方性流行的狀態(tài)，那么從“乙類甲管”降級(jí)到“乙類乙管”也就是自然而然的事了。
01、從大爆發(fā)到地方性流行，這是人與自然之間必然的再平衡過程
事實(shí)上，每一種傳染病都會(huì)有一個(gè)從大爆發(fā)逐步轉(zhuǎn)向地方性流行的過程，這也是人類與自然界之間關(guān)系的再平衡，而這種再平衡主要就是以整體發(fā)病率進(jìn)入一個(gè)相對穩(wěn)定且比較低值的水平為標(biāo)志。
例如1918年的西班牙大流感，它也是一種與新冠病毒非常相似的急性傳染病，并在當(dāng)時(shí)造成了大流行，引起約5000萬-1億人的死亡。然而，在先后造成兩波全球性大流行之后，流感病毒開始逐步轉(zhuǎn)入地方性流行階段。在這個(gè)過程當(dāng)中，雖然流感病毒仍舊在不斷變異，一方面是抗原漂移式的小變異，另一方面是基因重組式的大變異，造成我們現(xiàn)在常見的季節(jié)性流行和地方性流行現(xiàn)象，但對整個(gè)人類社會(huì)的傷害已經(jīng)變得很低了。
中國作為世界上最后一個(gè)放開防疫政策，目前正在經(jīng)受新冠開放后的第一波，我們相比于其他國家在防控時(shí)間節(jié)點(diǎn)上實(shí)現(xiàn)了整體推后，避開了毒性較大毒株的流行期，極大減少了不必要的人員傷亡；目前中國有機(jī)會(huì)可以充分借鑒其他國家從大流行到地方性流行的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，以期做出更加正確、合理的防疫安排。
最終中國的新冠疫情肯定會(huì)逐步轉(zhuǎn)入地方性流行階段，而國家正式開始對新冠感染的“乙類乙管”，其實(shí)也是對新冠疫情流行率逐步下降的一種精準(zhǔn)預(yù)判，并在積極為未來做好合理安排。
02、著眼為人群服務(wù)，醫(yī)療管理機(jī)制升級(jí)和醫(yī)療資源重新分配至關(guān)重要
那么面對疫情防控的新常態(tài)，我們的醫(yī)生又能夠做些什么呢？在這里，我覺得首先有必要了解醫(yī)院內(nèi)最常見的做法，那就是現(xiàn)在大家都講“為病人服務(wù)”，但很少有人去提“為人群服務(wù)”的概念。我們很多醫(yī)生總是過分低頭關(guān)注于具體的某個(gè)患者或者某種病情，而很少想到自己也需要時(shí)不時(shí)抬頭望望天，對整個(gè)病人群體進(jìn)行更加深入的體察和思考。
其實(shí)，“為人群服務(wù)”也并不算什么新理念，醫(yī)界泰斗顏福慶教授早在1931年便在《現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的趨勢》的演講中提出了“為人群服務(wù)”的思想主張，此后又邀請知名愛國人士黃炎培將“為人群服務(wù)”這五個(gè)字寫入上海醫(yī)學(xué)院的校歌。
“人生意義何在乎？為人群服務(wù)。服務(wù)價(jià)值何在乎？為人群滅除痛苦?！弊鳛閭ゴ蟮墓残l(wèi)生專家和醫(yī)學(xué)教育家，顏福慶教授一生都在致力于中國醫(yī)學(xué)教育和公共衛(wèi)生事業(yè)，為我國的醫(yī)學(xué)發(fā)展做出了不可磨滅的巨大貢獻(xiàn)。而他“為人群服務(wù)”的醫(yī)學(xué)理念，時(shí)至今日也依舊對我們有著深刻的啟示作用。在新冠感染轉(zhuǎn)入乙類管理的當(dāng)下，隨著越來越多的國人被感染，我們醫(yī)生的服務(wù)理念也必須與時(shí)俱進(jìn)，從關(guān)注具體個(gè)體，轉(zhuǎn)向提升對整個(gè)人群的診療與保護(hù)。
如果我們總是等著病人自尋出路，去找最好的醫(yī)院，去請最好的醫(yī)生來進(jìn)行個(gè)體化的治療，那么醫(yī)療資源擠兌的問題可能永遠(yuǎn)都不會(huì)得到解決。面對新常態(tài)下的新冠疫情，真正的解決之道還是得著眼于為人群服務(wù)，落實(shí)整個(gè)醫(yī)療管理機(jī)制升級(jí)和醫(yī)療資源重新分配，為不同患者盡可能都提供及時(shí)有效的治療能力，才能真正有望將整體病死率始終控制在非常低的水平。
在“乙類乙管”政策全面落實(shí)的過程當(dāng)中，肯定難以避免出現(xiàn)大量的人群感染，需要我們快速擴(kuò)充大量醫(yī)療資源，推動(dòng)預(yù)防與救治力量的發(fā)展，才能真正打贏這場戰(zhàn)役。而提前制定好相應(yīng)的治療方案、將防重癥的診療關(guān)口前移等等，都是切實(shí)有效的醫(yī)療管理新舉措。
如果我們能夠提前做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基礎(chǔ)醫(yī)療資源的擴(kuò)充與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療力量的下沉，迅速在社區(qū)環(huán)節(jié)就建立起一整套完善的診療體系，讓大家都能夠在家門口就得到及時(shí)的醫(yī)療幫助，那么二、三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療資源壓力自然也就會(huì)得到大大緩解，為救治更多的危重病人贏得寶貴的時(shí)間和空間。而這，也恰恰是近日上海市政府之所以要委派132名專家分成16個(gè)區(qū)的專家小組、下沉指導(dǎo)基層一線診療工作的良苦用心所在。
03、黃金72小時(shí)+救治四步法，基層醫(yī)療管理的日臻完善讓社會(huì)充滿希望
在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的具體診療服務(wù)方面，我們一定要抓住治療的黃金72小時(shí)，并采取“救治四步法”。
之所以要抓住黃金72小時(shí)，是因?yàn)闊o數(shù)事實(shí)已經(jīng)證明，很多死亡病例的產(chǎn)生往往都是因?yàn)樵谠缙?2小時(shí)之內(nèi)延誤治療時(shí)機(jī)的結(jié)果。我們知道，很多老人在感染以后很容易就會(huì)產(chǎn)生肺炎，而肺炎又多半會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)不同程度的缺氧，缺氧又會(huì)造成多臟器的功能衰竭，促使病情進(jìn)一步演化為危重癥。只有盡可能地讓病人在早期便獲得及時(shí)有效的規(guī)范化治療，才能夠很好地避免出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的重癥與危重癥。
而“救治四步法”則是指一般對癥治療、氧療和呼吸支持、口服小分子抗病毒藥物、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用等四項(xiàng)臨床治療要點(diǎn)。
在新冠感染發(fā)生的早期，我們一般只需要及時(shí)給予解熱鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行對癥治療，在注意營養(yǎng)均衡攝入和電解質(zhì)平衡的同時(shí)，密切監(jiān)測患者生命體征即可；而對于那些存在呼吸困難、氧飽和度不足93%的患者，一定要積極采取氧療措施，并實(shí)時(shí)評(píng)估氧療效果，以避免患者因出現(xiàn)長時(shí)間缺氧，進(jìn)而形成對各臟器的功能損傷；對于有重癥高危因素且在發(fā)病5天內(nèi)的患者，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)之下及時(shí)服用抗病毒藥物，阻斷病情進(jìn)一步惡化的風(fēng)險(xiǎn)；對于那些病情迅速進(jìn)展到重癥、危重型的患者，早期應(yīng)用低劑量糖皮質(zhì)激素則相當(dāng)關(guān)鍵。
如果我們的社區(qū)醫(yī)院或者診所都能夠做好以上應(yīng)對措施，政府部門也能夠?qū)鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)給予充足的醫(yī)療資源支持和技術(shù)力量匹配，那么這場大規(guī)模的與新冠病毒之間的遭遇戰(zhàn)，我們肯定能夠勝出。
之前，上海市新型冠狀病毒病臨床救治專家組協(xié)同國家傳染病醫(yī)學(xué)中心在國家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》基礎(chǔ)上，重新編寫并發(fā)布了《2022版上海市新型冠狀病毒感染診治規(guī)范與分級(jí)診療流程》。這樣一套診療方案，某種程度上，對于老齡化社會(huì)之下各類慢性病管理和其他乙類傳染病的防治也同樣具有重大借鑒意義。
事實(shí)證明，任何疾病的早期干預(yù)都離不開一套強(qiáng)大的基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建立與完善，而如果我們能夠借此機(jī)會(huì)，在后疫情時(shí)代下逐步確立起一套完善的應(yīng)對策略和診療流程，隨著醫(yī)療資源、科技資源和社區(qū)管理經(jīng)驗(yàn)的日益豐富，我們整個(gè)社會(huì)肯定也會(huì)越來越充滿希望。
（整理自張文宏于2023年1月8日在“瞰見未來—2023復(fù)旦大學(xué)管理學(xué)院新年論壇”上的發(fā)言，未經(jīng)本人審定。）
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