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2023-01-31
紅星深度｜130/80還是140/90？2億人“被高血壓”背后的“正常高值”之爭(zhēng)
更新時(shí)間：2022-11-17 16:02:35作者：智慧百科
圖據(jù)東方IC
紅星新聞?dòng)浾?胡伊文 吳陽 北京報(bào)道
編輯 邱添
據(jù)中華心血管病雜志微信公眾號(hào)，11月13日，《中國高血壓臨床實(shí)踐指南》（以下簡(jiǎn)稱《指南》）發(fā)布?！吨改稀吠扑]將我國成人高血壓的診斷界值由≥140/90mmHg下調(diào)為≥130/80 mmHg。該《指南》由國家心血管病中心、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員聯(lián)合制訂。相關(guān)消息經(jīng)媒體報(bào)道后，引發(fā)廣泛關(guān)注。
11月15日，國家衛(wèi)健委則發(fā)布消息稱，目前國家未對(duì)成人高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。由專業(yè)機(jī)構(gòu)、行業(yè)學(xué)協(xié)會(huì)、個(gè)人等自行發(fā)布的指南、共識(shí)等，為專家的研究成果，不作為國家疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。
紅星新聞?dòng)浾甙l(fā)現(xiàn)，目前，《指南》在《中華心血管病雜志》的網(wǎng)絡(luò)預(yù)發(fā)表鏈接已經(jīng)失效。上述微信公眾號(hào)消息指出，《指南》將于11月24日在《中華心血管病雜志》2022年11期正式發(fā)表。
標(biāo)準(zhǔn)改變影響幾何？《指南》表示，全國調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國18歲及以上成人中，SBP(收縮壓)130~139 mmHg和/或DBP(舒張壓)80~89 mmHg的人群占比達(dá)23.2%，預(yù)計(jì)總?cè)藬?shù)近2.43億，且該血壓范圍人群主要為18~54歲的中青年?！吨改稀愤€表示，根據(jù)最新國際指南推薦的降壓藥物治療啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，在我國35歲及以上成人中，SBP130~139 mmHg和/或DBP80~89 mmHg的人群有22.7%需要進(jìn)行降壓藥物治療，預(yù)計(jì)總?cè)藬?shù)為3990萬。
福建省心血管病研究所教授、主任醫(yī)師陳慧了解過這份《指南》制定的情況，在《指南》發(fā)布后，她也曾與《指南》發(fā)起人和首席專家、國家心血管病中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院教授蔡軍交流過。她向紅星新聞?dòng)浾弑硎?，《指南》制定的初衷是好的，但臨床《指南》修改牽扯面廣，國家衛(wèi)健委做出回應(yīng)很有必要。有研究顯示，強(qiáng)化降壓對(duì)人體有好處，尤其是對(duì)于老年人來說有好處，所以希望關(guān)注正常高值的群體。
但是，陳慧認(rèn)為，修改高血壓標(biāo)準(zhǔn)稍微激進(jìn)了一點(diǎn)，可能會(huì)在執(zhí)行過程中走樣，導(dǎo)致服藥人數(shù)翻倍，增加個(gè)人和國家醫(yī)保負(fù)擔(dān)。她認(rèn)為，應(yīng)該回歸到對(duì)正常高值人群加強(qiáng)生活方式干預(yù)。
診斷標(biāo)準(zhǔn)的分歧
國際上早有不同聲音
國家衛(wèi)健委指出，關(guān)于高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，2005年、2010年、2017年國家衛(wèi)生行政部門發(fā)布的宣傳教育要點(diǎn)、防治指南、臨床路徑等均明確：成人高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為非同日3次血壓超過140/90mmHg。
據(jù)第一財(cái)經(jīng)：目前，未參加前述《指南》制訂的中國高血壓聯(lián)盟、中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)高血壓分會(huì)、中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)高血壓分會(huì)、國家衛(wèi)健委高血壓診療研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、上海高血壓研究所已經(jīng)聯(lián)合向國家衛(wèi)健委提交聲明，闡述相關(guān)立場(chǎng)，并給出相關(guān)建議。
紅星新聞?dòng)浾咦⒁獾剑?010年發(fā)布的防治指南為《中國高血壓防治指南》。該指南的最新版為2018年修訂，作者為中國高血壓防治指南修訂委員會(huì)、高血壓聯(lián)盟（中國）、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)、中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)高血壓分會(huì)、中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)高血壓分會(huì)。兩版均由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院、北京高血壓聯(lián)盟研究所所長、世界高血壓聯(lián)盟前主席劉力生領(lǐng)銜。
從國內(nèi)外相關(guān)指南來說，世界衛(wèi)生組織1977年提出≥160/95mmHg的標(biāo)準(zhǔn)，1997年改為≥140/90mmHg，被世界各國廣泛采用，并沿用至今。
2017年，美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）高血壓指南率先將高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)降低到≥130/80 mmHg。但是跟進(jìn)這一標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)構(gòu)和學(xué)協(xié)會(huì)極少。美國糖尿病學(xué)會(huì)就一直堅(jiān)持≥140/90 mmHg的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2018年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）/歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）的高血壓管理指南、2020年國際高血壓學(xué)會(huì)（ISH）的《國際高血壓實(shí)踐指南》均維持≥140/90mmHg的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
2022年5月，中國臺(tái)灣心臟病學(xué)會(huì)和臺(tái)灣高血壓學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)表的《2022年臺(tái)灣高血壓指南》，把高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)至130/80mmHg。中國臺(tái)北榮民總醫(yī)院教授江晨恩教授曾在一場(chǎng)對(duì)此的兩岸學(xué)術(shù)研討會(huì)上指出，隨著相關(guān)的研究不斷深入，國際上在設(shè)定高血壓方面也出現(xiàn)了差異，不同學(xué)術(shù)組織在降壓目標(biāo)有所不同，大體分為積極降壓、傳統(tǒng)降壓以及消極降壓三派。
《指南》制訂組專家、河北省人民醫(yī)院副院長郭藝芳則在個(gè)人微信公眾號(hào)發(fā)文表示，不同學(xué)者之間、不同學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)之間存在不同的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)是很正常的事情。這次標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)，正方或反方都有理由與依據(jù)，但其出發(fā)點(diǎn)與根本動(dòng)機(jī)卻是一致的，就是更好的管控血壓，最大程度地降低高血壓對(duì)我國居民生命健康的危害。
血壓處于130-139/80-89 mmHg者是一個(gè)非常值得關(guān)注的人群。郭藝芳認(rèn)為，《指南》引起的爭(zhēng)議，讓普通民眾關(guān)注自己的血壓健康，關(guān)心自己可能是病人，就是件好事?！叭绻@樣，就會(huì)有更多的人去自覺主動(dòng)的少吃多動(dòng)減體重、戒煙限酒少吃鹽、生活規(guī)律少熬夜、精神放松足睡眠。”
正常高值的定義
血壓不是單一、不變的數(shù)值
不過，并不是低于診斷標(biāo)準(zhǔn)就代表血壓正常。國際上普遍把正常血壓定義為<120/80 mmHg。而《中國高血壓防治指南》把中間的SBP120～139mmHg和(或)DBP80～89mmHg段定義為“正常高值”。這主要是根據(jù)我國流行病學(xué)研究的數(shù)據(jù)確定的。
國際上一般只推薦對(duì)于SBP130～139mmHg的高危者啟動(dòng)降壓藥物治療。而《指南》的另一重大調(diào)整在于，推薦對(duì)血壓130-139mmHg/80-89mmHg范圍合并0-2個(gè)心血管危險(xiǎn)因素者，生活方式干預(yù)3-6個(gè)月后血壓仍不達(dá)標(biāo)的，立即啟動(dòng)降壓藥物治療。
陳慧解釋，人的血壓本身就不是一個(gè)單一、不變的數(shù)值。目前使用的140/90mmHg，也是人群調(diào)查的結(jié)果。這個(gè)數(shù)值適用于大多數(shù)人，但對(duì)于一些個(gè)體來說，達(dá)到了也未必就可以真正確診為高血壓。
陳慧認(rèn)為，醫(yī)生首先要加強(qiáng)130/80mmHg到140/90mmHg之間這類正常高值人群的教育，通過生活方式干預(yù)，看是否可以逆轉(zhuǎn)，過去的指南也強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)。
“任何一級(jí)高血壓，首先是非藥物治療，健康生活方式不能達(dá)標(biāo)再考慮藥物治療，這是高血壓治療的一個(gè)原則。但如果這個(gè)指南中130/80mmHg成為標(biāo)準(zhǔn)，藥企就會(huì)借此宣揚(yáng)高于該標(biāo)準(zhǔn)的人都來服藥。這會(huì)導(dǎo)致服藥人數(shù)會(huì)大批增加，個(gè)人和國家醫(yī)保都承受壓力?！标惢壅f。
標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整的爭(zhēng)議
不僅考慮臨床研究，還要考慮國情
對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)的依據(jù)，《指南》推薦意見說明引用多項(xiàng)國內(nèi)外研究表示，基于觀察性研究證據(jù)，危害存在；基于臨床試驗(yàn)證據(jù)，干預(yù)有效。但是隨即學(xué)界發(fā)出了不同的聲音。
北京高血壓聯(lián)盟研究所所長、世界高血壓聯(lián)盟前主席劉力生近期表示，沒有高質(zhì)量的證據(jù)指出，血壓在130~139mmHg/80~89mmHg范圍內(nèi)，藥物治療會(huì)取得明顯收益。
中國高血壓聯(lián)盟主席、上海交大醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院教授王繼光在接受第一財(cái)經(jīng)記者采訪時(shí)也指出，到目前為止，國內(nèi)外沒有任何一項(xiàng)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照臨床研究證實(shí)，對(duì)血壓130-139/80-89mmHg的非高危患者進(jìn)行藥物降壓可以取得獲益，也沒有研究證實(shí)對(duì)這部分人進(jìn)行藥物治療的安全性。王繼光表示，高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)不僅不適合我國的國情，而且反而可能會(huì)對(duì)血壓非高危者導(dǎo)致嚴(yán)重的健康危害。
對(duì)于美國ACC/AHA2017高血壓指南的調(diào)整，國際上也一直爭(zhēng)議不斷。例如，《英國醫(yī)學(xué)雜志》（BMJ）2018年刊發(fā)國家心血管病中心與美國耶魯大學(xué)合作研究認(rèn)為，若使用美國高血壓指南新定義，中美衛(wèi)生系統(tǒng)都將不堪重負(fù)，難以為繼。
陳慧解釋，美國將高血壓指南中的標(biāo)準(zhǔn)降低到130/80mmHg，主要是因?yàn)槊绹写罅糠逝秩巳?，影響高血壓的危險(xiǎn)因素已經(jīng)很難控制。為了更好使血壓達(dá)標(biāo)，減少心腦腎并發(fā)癥，美國的高血壓標(biāo)準(zhǔn)低于其他國家。同時(shí)這與美國的醫(yī)療資源相對(duì)更好也有關(guān)系。但是，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于其他國家來說顯得過于激進(jìn)，絕大多數(shù)國家都在使用140/90mmHg的標(biāo)準(zhǔn)。
從成本效益來看，發(fā)布會(huì)上，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院教授趙冬介紹，血壓水平在130~139 mmHg和/或80~89 mmHg的人群多為中青年，下調(diào)診斷標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)了防線前移、加強(qiáng)初始預(yù)防的理念，否則我們將錯(cuò)過減少高血壓導(dǎo)致的心血管疾病和其他疾病危害的關(guān)鍵時(shí)機(jī)。針對(duì)血壓130~139/80~89mmHg人群開展生活方式干預(yù)以及非藥物治療無效時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療就是減少高血壓不良后果的重要窗口期。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的下調(diào)雖然可能造成前期用于治療費(fèi)用的增加（基于目前國家醫(yī)保和藥品集中采購政策，這種增加是完全在可負(fù)擔(dān)范圍之內(nèi)的），但長期看來未來用于嚴(yán)重并發(fā)癥治療的高額費(fèi)用有望大幅度下降，總體是符合成本效益的。
記者暫未注意到《指南》給出衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估證據(jù)的依據(jù)文章或具體測(cè)算過程。
陳慧說，中國與美國國情不同，中國的肥胖人群沒有美國那么多，正常高值人群可以采用非藥物治療。同時(shí)中國的醫(yī)療資源相對(duì)不足，醫(yī)保負(fù)擔(dān)能力有限?！芭R床《指南》的制定不僅要考慮臨床研究，還要考慮到國情，比如國家醫(yī)療的承受能力，國民的健康水平等?！?/p>
藥企股價(jià)一度大漲
背后是否有利益推動(dòng)？
一份醫(yī)學(xué)指南的制訂需要邀請(qǐng)各方面、各科室的專家。根據(jù)《指南》全文，指南制訂工作組成員除了心血管領(lǐng)域的臨床醫(yī)師、專家，還包括腎臟病科、內(nèi)分泌科、泌尿外科、血管外科、精神心理科、流行病學(xué)、護(hù)理學(xué)、臨床藥學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等領(lǐng)域?qū)＜乙约盎颊叽?。紅星新聞?dòng)浾咦⒁獾?，外審組專家有4名政策制定者。
《指南》發(fā)起人蔡軍近期接受媒體采訪時(shí)稱，高血壓診斷界值的下調(diào)經(jīng)50位全國心血管領(lǐng)域頂級(jí)專家一致投票通過。據(jù)經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)，指南制訂委員會(huì)一位核心成員也表示，“絕大部分專家投票都是很支持的”。
紅星新聞?dòng)浾邚南嚓P(guān)人士處獲悉，這份《指南》發(fā)布前后，在國內(nèi)心血管領(lǐng)域舉行過相關(guān)討論和座談。
11月14日星期一股市開盤，華海藥業(yè)、人福醫(yī)藥、潤都股份等高血壓藥物板塊企業(yè)股價(jià)應(yīng)聲大幅上漲。對(duì)此，有網(wǎng)友提出藥企利益推動(dòng)的質(zhì)疑。
紅星新聞?dòng)浾吡私獾剑Y金來源方面，《指南》表示制訂所需資金來源于國家衛(wèi)生健康委員會(huì)疾病預(yù)防與控制局項(xiàng)目（T2021-ZC02）和中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與健康科技創(chuàng)新工程項(xiàng)目（2021-I2M-1-007）。資金主要用于支付勞務(wù)、資料、差旅和會(huì)務(wù)費(fèi)用，指南推薦意見未受資助影響。
利益沖突方面，《指南》表示，所有作者聲明無利益沖突。經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)采訪的上述指南制訂委員會(huì)核心成員也表示，《指南》用的全部是自有項(xiàng)目的科研經(jīng)費(fèi)，“沒有拿過藥企一分錢”。