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　　征求意見時間：2022年11月4日至2022年11月14日

　　征求意見方式：

　　公開征求社會各界對上述征求意見稿以及其中涉及的公平競爭、廉潔性方面的意見。廣大市民可以信函、電子郵件等書面方式提出意見和建議。

　　通訊地址：廣州市越秀區(qū)梅東路28號（廣州市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處），郵編：510600，郵箱：[email protected]

　　征求意見入口：https://www.gz.gov.cn/hdjlpt/yjzj/answer/24579

　　征求意見稿全文內(nèi)容：

　　廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)就醫(yī)管理辦法

　　（征求意見稿）

　　第一章 總則

　　第一條 為加強(qiáng)本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱醫(yī)療保險(xiǎn)）和生育保險(xiǎn)的就醫(yī)、零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷管理，以及職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）個人賬戶管理，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于本市醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)、零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的管理，以及職工醫(yī)保個人賬戶的管理。

　　第三條 市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理具體事務(wù)。

　　第四條 參保人員使用醫(yī)保電子憑證、社會保障卡（含電子社?？ǎ┳鳛槠溽t(yī)療保險(xiǎn)憑證。

　　參保人員因特殊原因未能申領(lǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，或者其社會保障卡暫不能制發(fā)，以及在卡制發(fā)、遺失、重制或者卡未啟用醫(yī)療保險(xiǎn)功能期間，可以使用有效身份證件作為其臨時醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。

　　第五條 醫(yī)療保險(xiǎn)憑證不得涂改及偽造，除職工醫(yī)保參保人員提供其配偶、父母、子女作為使用其個人賬戶資金的憑證外，不能轉(zhuǎn)借他人使用。

　　職工醫(yī)保參保人員的配偶、父母、子女在使用其個人賬戶資金時，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定辦理家庭共濟(jì)關(guān)系手續(xù)。

　　第六條 職工醫(yī)保個人賬戶的管理，按照省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　職工醫(yī)保參保人員不符合待遇享受條件的，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以從其個人賬戶中扣回多支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇款項(xiàng)；不能全額扣回的，有權(quán)向不當(dāng)?shù)美氖芤嫒俗肥帐Ｓ嗖糠帧?/p>

　　第二章 本市就醫(yī)管理

　　第七條 參保人員就醫(yī)、購藥實(shí)行定點(diǎn)管理及選點(diǎn)管理制度。參保人員應(yīng)當(dāng)按規(guī)定到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）就醫(yī)、購藥，或者按規(guī)定到其選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，享受相應(yīng)的待遇。

　　除急救、搶救等特殊情形外，參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或者非其選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。參保人員因急救、搶救在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或者非其選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金予以支付。

　　第八條 參保人員可以根據(jù)病情需要自主選擇本市任一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院治療。

　　參保人員達(dá)到出院或者轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其辦理出院或者轉(zhuǎn)院手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)事先告知參保人員或者其家屬，做好病情解釋，并在病程記錄中注明。

　　第九條 參保人員未達(dá)到入院標(biāo)準(zhǔn)，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其收入院治療的，或者定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動將其收入院治療的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　參保人員未達(dá)到出院或者轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得安排其出院或者轉(zhuǎn)院。參保人員未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)安排其出院，導(dǎo)致其因同一疾病在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)住院的，參保人員不需支付重復(fù)住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。參保人員未達(dá)到轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)安排其轉(zhuǎn)院的，參保人員轉(zhuǎn)入醫(yī)院未支付的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用由轉(zhuǎn)出醫(yī)院承擔(dān)。

　　第十條 參保人員按照臨床轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)需要轉(zhuǎn)往市內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)生提出轉(zhuǎn)院理由，經(jīng)副主任醫(yī)師以上職稱人員或者科主任簽字，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)（醫(yī)保）管理部門審核并通過醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行備案。

　　參保人員屬于急、危重病例的，可以先行轉(zhuǎn)院，并于5個工作日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院手續(xù)。

　　第十一條 職工醫(yī)保參保人員須選擇1家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家中醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其普通門診選定的就醫(yī)機(jī)構(gòu)；因病情需要可以選定?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)?？崎T診就醫(yī)。

　　基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及基層的中醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，已與廣東省電子處方流轉(zhuǎn)中心對接并與市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂補(bǔ)充協(xié)議的，可以按規(guī)定為其選點(diǎn)職工醫(yī)保參保人員提供外配處方流轉(zhuǎn)服務(wù)。參保人員可以憑其開具的外配處方，到指定定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行購藥、結(jié)算。

　　第十二條 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱居民醫(yī)保）的未成年人及在校學(xué)生須選擇1家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其普通門診選定的就醫(yī)機(jī)構(gòu)；因病情需要可以選定?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)專科門診就醫(yī)。

　　參加居民醫(yī)保的其他城鄉(xiāng)居民須選擇1家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其普通門診選定的就醫(yī)機(jī)構(gòu)。

　　市醫(yī)療保障行政部門可以適時完善居民醫(yī)保普通門診選點(diǎn)規(guī)定，試點(diǎn)居民醫(yī)保參保人員通過外配處方流轉(zhuǎn)到指定定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行購藥、結(jié)算。

　　第十三條 已納入定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或者鎮(zhèn)村一體化的村衛(wèi)生站，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行人員、財(cái)務(wù)、信息系統(tǒng)一體化管理的，可以作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者鎮(zhèn)衛(wèi)生院的普通門診醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。

　　參保人員在醫(yī)保醫(yī)聯(lián)體內(nèi)選定普通門診就醫(yī)機(jī)構(gòu)時，醫(yī)保醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)視為1家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保醫(yī)聯(lián)體內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)視為1家其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　大中專院校自主選擇本校醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)為本校學(xué)生提供普通門診醫(yī)療服務(wù)，并與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的，其在校學(xué)生按院校規(guī)定進(jìn)行普通門診就醫(yī)。

　　第十四條 參保人員申請門診特定病種時，須按照廣東省門診特定病種政策規(guī)定，在具備相應(yīng)病種診斷資格的指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理待遇認(rèn)定手續(xù)，急診留院觀察治療除外。

　　參保人員進(jìn)行一類門診特定病種治療，以及進(jìn)行二類門診特定病種中的分裂情感性障礙、精神發(fā)育遲滯、精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、急診留院觀察治療，可以自主選擇本市具備相應(yīng)病種治療資格的指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

　　除上述病種外，參保人員經(jīng)認(rèn)定進(jìn)行其它二類門診特定病種治療的，須在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇1家作為其選定的就醫(yī)機(jī)構(gòu)。

　　第十五條 生育保險(xiǎn)、居民醫(yī)保參保人員進(jìn)行生育產(chǎn)前檢查的，須選擇1家指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其選定的就醫(yī)機(jī)構(gòu)。

　　第十六條 普通門診、門診特定病種、生育產(chǎn)前檢查選定的就醫(yī)機(jī)構(gòu)，在有效期內(nèi)原則上不予變更。

　　參保人員在有效期內(nèi)確因病情需要、發(fā)生戶口遷移、居住地變化、變動工作單位或者因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格變化、重大突發(fā)事件等情形，可以向本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。

　　第十七條 經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門批準(zhǔn)開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂補(bǔ)充協(xié)議后，其在穗注冊醫(yī)師可以為享受一類門診特定病種待遇的參保人員提供互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診服務(wù)。

　　第十八條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)藥服務(wù)時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)合理檢查、合理用藥、合理治療、合規(guī)收費(fèi)，并優(yōu)先使用醫(yī)療保險(xiǎn)或者生育保險(xiǎn)相應(yīng)險(xiǎn)種目錄范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材。

　　除急救、搶救等特殊情形外，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意，其中屬于住院使用的以書面簽字表示同意。

　　第十九條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，屬于個人支付的部分，由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)先予記賬，每月匯總后向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。

　　參保人員在住院期間不得同時辦理普通門診、一類門診特定病種就醫(yī)結(jié)算。

　　第三章 異地就醫(yī)管理

　　第二十條 參保人員在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算前，須按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。異地就醫(yī)的備案、就醫(yī)管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等按照國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　參保人員需由本市轉(zhuǎn)診到異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)提供本市三級綜合（甲等）或者三級專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料。

　　第二十一條 參保人員可以根據(jù)病情需要自主選擇已備案的就醫(yī)地任一聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院治療。

　　第二十二條 參保人員在異地進(jìn)行普通門診就醫(yī)的，須參照本辦法第十一條、第十二條規(guī)定，在異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選點(diǎn)就醫(yī)。

　　長期在異地居住的職工醫(yī)保參保人員，在辦理異地就醫(yī)備案時選擇領(lǐng)取普通門診包干金的，自備案次月起由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定將普通門診包干金撥付至其指定銀行賬戶或者職工醫(yī)保個人賬戶，期間不得在本市及異地辦理普通門診就醫(yī)結(jié)算；辦理備案注銷后，自注銷次月起可以按規(guī)定在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理普通門診就醫(yī)結(jié)算。

　　第二十三條 參保人員在異地進(jìn)行門診特定病種治療的，應(yīng)當(dāng)辦理以下相關(guān)手續(xù)：

　　（一）未辦理門診特定病種待遇認(rèn)定或者原認(rèn)定有效期已失效的，參保人員須按規(guī)定在本市指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理待遇認(rèn)定手續(xù)；或者在市外二級及以上相應(yīng)級別的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善相應(yīng)檢查并確診后，憑申請表、相關(guān)檢查及病歷、醫(yī)療保險(xiǎn)憑證等資料，向本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理待遇認(rèn)定手續(xù)。

　?。ǘτ诓恍枰x定就醫(yī)機(jī)構(gòu)的門診特定病種，已辦理待遇認(rèn)定的，參保人員可以直接在異地相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

　?。ㄈτ谛枰x定就醫(yī)機(jī)構(gòu)的二類門診特定病種（不含家庭病床），已辦理待遇認(rèn)定的，參保人員須在異地相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選點(diǎn)就醫(yī)。

　　（四）省內(nèi)跨市就醫(yī)人員可以在符合資質(zhì)的就醫(yī)市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理全省統(tǒng)一的門診特定病種待遇認(rèn)定。

　　第二十四條 參保人員在異地進(jìn)行生育產(chǎn)前檢查的，須參照本辦法第十五條規(guī)定，在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選點(diǎn)就醫(yī)。

　　第二十五條 異地長期居住人員確需在異地非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可以在辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)時提供就醫(yī)地范圍內(nèi)不超過3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后作為其異地就醫(yī)機(jī)構(gòu)，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，可以憑資料向本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。

　　第二十六條 參保人員因病情治療需要、遷移新居住地等原因，需要前往已備案的就醫(yī)地以外的其他地區(qū)就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)再次辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)；需要重新選擇非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者普通門診待遇享受方式的，或者個人聯(lián)系方式等信息變更的，應(yīng)當(dāng)及時辦理變更手續(xù)。

　　第二十七條 屬于以下異地就醫(yī)情形的，參保人員或者用人單位應(yīng)當(dāng)向本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)注銷手續(xù)：

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T返回本市居住、工作或者學(xué)習(xí)的；

　?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T已由原用人單位辦理終止參保，并在新單位辦理參保繳費(fèi)的；

　?。ㄈ┮蚯闆r變化，已不屬于國家、省醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)規(guī)定的異地就醫(yī)范圍的。

　　第四章 零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷

　　第二十八條 參保人員零星醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷范圍包括：

　?。ㄒ唬┓媳巨k法規(guī)定的異地就醫(yī)范圍的醫(yī)療費(fèi)用；

　?。ǘ┮虼鲎匪?、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)故障等客觀原因未能在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)記賬結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用；

　?。ㄈ┓厢t(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他特殊情況的醫(yī)療費(fèi)用。

　　參保人員已在異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，不得再向本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。

　　第二十九條 參保人員辦理零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時，應(yīng)當(dāng)按照國家和省統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單制度提交相關(guān)資料。具體資料由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行公布。

　　第三十條 參保人員在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時，屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，以就醫(yī)地醫(yī)療保障部門確認(rèn)的機(jī)構(gòu)級別為準(zhǔn)；屬于非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，以就醫(yī)地衛(wèi)生健康行政部門確認(rèn)的機(jī)構(gòu)級別為準(zhǔn)。

　　第三十一條 參保人員應(yīng)當(dāng)在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用后及時向本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)，自醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算次日起超過3年未辦理報(bào)銷手續(xù)的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，因不可抗力或者存在法律糾紛等特殊情況的除外。

　　第三十二條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人員申報(bào)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定審核后，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，在30個工作日內(nèi)撥付給參保人員。

　　第五章 附則

　　第三十三條 本辦法規(guī)定的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等名單，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行公布。

　　本辦法規(guī)定的指定定點(diǎn)零售藥店是指已完成信息系統(tǒng)改造、與廣東省電子處方流轉(zhuǎn)中心對接并與市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂補(bǔ)充協(xié)議的定點(diǎn)零售藥店。具體名單由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行公布。

　　本辦法規(guī)定的醫(yī)保醫(yī)聯(lián)體是指由本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成，經(jīng)市衛(wèi)生健康行政部門和市醫(yī)療保障行政部門共同確認(rèn)，并與市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的緊密型醫(yī)療聯(lián)合體或者緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)。

　　本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)基金是指職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和居民醫(yī)?；?。

　　第三十四條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照本市國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理有關(guān)規(guī)定，為參保人員提供“雙通道”藥品處方流轉(zhuǎn)、費(fèi)用結(jié)算等服務(wù)。

　　第三十五條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定各項(xiàng)手續(xù)辦理的業(yè)務(wù)指引，并向社會公布。

　　第三十六條 本辦法自2022年12月1日起施行，有效期5年?！稄V州市醫(yī)療保障局關(guān)于公布廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄（2019年版）的通知》（穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕1號）以及《廣州市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)及個人賬戶管理辦法〉的通知》（穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕11號）同時廢止。國家、省對本辦法相關(guān)事項(xiàng)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　起草說明

　　一、必要性

　　為加強(qiáng)本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)的就醫(yī)、零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷及個人賬戶管理，根據(jù)《廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)條例》和國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，2019年12月印發(fā)《廣州市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)及個人賬戶管理辦法的通知》（穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕11號），自2020年3月1日起實(shí)施，有效期5年。

　　近兩年，國家、省陸續(xù)出臺涉及醫(yī)療保障就醫(yī)管理、個人賬戶管理、異地就醫(yī)直接結(jié)算等相關(guān)政策規(guī)定。為貫徹落實(shí)國家和省的相關(guān)政策規(guī)定，做好與國家、省的政策銜接，有必要修訂我市社會醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)就醫(yī)管理辦法，進(jìn)一步明確、細(xì)化和完善就醫(yī)管理相關(guān)規(guī)定，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，并取消與上位文件不相符的相關(guān)內(nèi)容。

　　二、文件依據(jù)

　?。ㄒ唬秶裔t(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號）；

　?。ǘ稄V東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（粵府令第287號）；

　　（三）《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）；

　?。ㄋ模稄V東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省職工生育保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程（試行）〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕4號）；

　?。ㄎ澹稄V東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保障省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕5號）；

　?。稄V東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號）；

　?。ㄆ撸稄V州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)條例》。

　　三、主要調(diào)整內(nèi)容

　　（一）整合現(xiàn)行就醫(yī)相關(guān)規(guī)定

　　全面梳理我市現(xiàn)行有效的就醫(yī)管理政策規(guī)定，將其他文件所規(guī)定的就醫(yī)管理相關(guān)內(nèi)容，統(tǒng)一在新就醫(yī)管理辦法中予以整合，解決文件碎片化問題。一是平移現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法相關(guān)普通門診選點(diǎn)規(guī)定。二是平移《關(guān)于做好慢性病長處方和“互聯(lián)網(wǎng)+”復(fù)診工作的通知》（穗醫(yī)保發(fā)〔2020〕22號）中的“互聯(lián)網(wǎng)+”復(fù)診相關(guān)就醫(yī)規(guī)定。三是“雙通道”藥品管理制度處于試點(diǎn)階段，具體就醫(yī)管理規(guī)定暫不宜在規(guī)范性文件中予以固化，辦法中僅作原則性規(guī)定。

　　（二）優(yōu)化門診選點(diǎn)就醫(yī)管理

　　一是取消現(xiàn)行職工醫(yī)保普通門診需先選定基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、再選其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選點(diǎn)規(guī)定，進(jìn)一步方便參保人員就醫(yī)。二是根據(jù)門診共濟(jì)保障實(shí)施要求，職工醫(yī)保參保人員在原可選擇1家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為普通門診就醫(yī)機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，增加選定1家中醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并允許持外配處方到指定定點(diǎn)零售藥店購藥。三是參照現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法規(guī)定，明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生站等實(shí)現(xiàn)一體化管理的，按照統(tǒng)一的選點(diǎn)進(jìn)行管理。四是參照原醫(yī)保醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)的有關(guān)規(guī)定，明確參保人員在醫(yī)保醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一選點(diǎn)就醫(yī)，支持醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展。五是根據(jù)《廣東省職工生育保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程（試行）》規(guī)定，明確生育保險(xiǎn)產(chǎn)前檢查選點(diǎn)就醫(yī)有關(guān)規(guī)定。

　　（三）其他表述修改

　　一是按照國家、省異地就醫(yī)直接結(jié)算、個人賬戶管理相關(guān)規(guī)定，刪除原辦法中上位文件已明確規(guī)定或者與上位文件不相符的相關(guān)內(nèi)容，同時對于國家、省授權(quán)統(tǒng)籌地區(qū)具體規(guī)定的內(nèi)容予以細(xì)化和明確。二是按照國家、省統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單制度規(guī)定，優(yōu)化參保人員辦理零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷需提交的資料。三是參照《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》，將醫(yī)療保險(xiǎn)零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請時限從1年延長至3年，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)與生育保險(xiǎn)申請報(bào)銷時限規(guī)定相一致。申請時限延長后，由于沒有增加報(bào)銷范圍、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，因此不會增加基金支出。