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　　渭南市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法

　　第一章 總 則

　　第一條 為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱職工醫(yī)保)制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號(hào))、《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案的通知》(陜政辦發(fā)〔2022〕2號(hào))精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

　　第二條 建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，應(yīng)堅(jiān)持保障基本，實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì)，切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益。堅(jiān)持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，既盡力而為，又量力而行，確保改革前后待遇順暢銜接。堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換。堅(jiān)持因地制宜，從實(shí)際出發(fā)，積極探索增強(qiáng)職工醫(yī)保門診保障的有效途徑。

　　第三條 本辦法適用于參加我市職工醫(yī)保的各類用人單位在職、退休職工和靈活就業(yè)人員。

　　第四條 市級(jí)醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)全市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。縣級(jí)醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障工作的組織實(shí)施。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)普通門診統(tǒng)籌基金的籌集、管理和待遇審核、支付及個(gè)人賬戶的劃撥等經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作。

　　第二章 建立普通門診統(tǒng)籌制度

　　第五條 建立職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障制度。在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾病(以下統(tǒng)稱門診慢特病)醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，將多發(fā)病、常見病的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

　　第六條 職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)。

　　(一)起付標(biāo)準(zhǔn)。在職職工、退休人員年度起付標(biāo)準(zhǔn)為 200 元。

　　(二)支付限額。在職職工支付限額為 1000元，退休人員支付限額為1200 元。支付限額在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)有效，不滾存、不累計(jì)。

　　(三)支付比例。在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例分別負(fù)擔(dān)。統(tǒng)籌基金按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)置支付比例：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例在職職工65%、退休人員67%;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工55%、退休人員57%;三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工50%、退休人員52%。

　　(四)參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外普通門診就醫(yī)的，參照統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)政策執(zhí)行。

　　第七條 職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。

　　第八條 做好待遇銜接。完善門診慢特病政策，執(zhí)行全省統(tǒng)一的職工醫(yī)保門診慢特病病種，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過渡。享受門診慢特病保障待遇的參保職工，因治療門診慢特病發(fā)生的就醫(yī)購藥費(fèi)用，應(yīng)首先按門診慢特病政策支付，超過年度限額的政策范圍內(nèi)費(fèi)用按普通門診統(tǒng)籌政策支付;在門診治療其他疾病的費(fèi)用按普通門診統(tǒng)籌政策支付。門診特殊藥品等其他門診保障政策繼續(xù)執(zhí)行。

　　第九條 職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金不予支付范圍：

　　(一)應(yīng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

　　(二)應(yīng)由第三方負(fù)擔(dān)的;

　　(三)應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　(四)在境外就醫(yī)的;

　　(五)其他有關(guān)規(guī)定不予支付的項(xiàng)目費(fèi)用。