新疆婦幼保健院入園體檢預約掛號流程
2023-01-31
陜西安康職工醫(yī)保共濟政策原文
更新時間：2023-01-18 18:15:04作者：智慧百科
安康市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法（試行）
第一章總則
第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）制度，更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)、《陜西省人民政府辦公廳關于印發(fā)建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》(陜政辦發(fā)〔2022〕2號)有關規(guī)定，結合本市實際，制定本實施辦法。
第二條 本實施辦法適用于本市職工醫(yī)保全體參保人員。
第三條 職工醫(yī)保門診共濟保障機制堅持統(tǒng)籌共濟、保障基本、平穩(wěn)過度、政策連續(xù)的原則。
第四條 市級醫(yī)保部門負責全市職工醫(yī)保門診共濟保障工作的統(tǒng)籌協調，會同本級財政等部門加強對縣（市、區(qū)）相關工作的指導。
市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經辦機構具體負責本轄區(qū)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌經辦業(yè)務。
第二章 個人賬戶管理
第五條 在職職工（含靈活就業(yè)人員，下同）個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度調整為本市2022年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。
在職轉退休，根據在職職工選擇參保方式的不同，按年參保繳費的從次年起為其變更個人賬戶計入比例和辦法，按月參保繳費的從次月起為其變更個人賬戶計入比例和辦法。
第六條 個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。
個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
逐步推進落實個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費機制。
第七條 個人賬戶本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和依法繼承。參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)，個人賬戶隨其醫(yī)療保險關系轉移劃轉。
第三章 普通門診統(tǒng)籌
第八條 在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱“門診慢特病”）醫(yī)療保障工作的基礎上，將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，建立健全門診共濟保障機制，增強門診共濟保障功能。
第九條 職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌按照陜西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施目錄規(guī)定的支付范圍支付。
第十條 普通門診統(tǒng)籌待遇標準：
（一）起付標準。一個自然年度內，參保人員個人發(fā)生的政策范圍內普通門診費用累計起付線標準為每人每年200元。
?。ǘ┲Ц侗壤Ｔ诼毬毠らT診統(tǒng)籌基金支付比例為一級及以下定點醫(yī)療機構60%、二級定點醫(yī)療機構55%、三級定點醫(yī)療機構50%，退休人員門診統(tǒng)籌支付比例按醫(yī)療機構級別較在職職工標準分別提高10個百分點。
?。ㄈ┲Ц断揞~。一個自然年度內,在職職工普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為800元，退休人員普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為1000元，跨年不結轉。
隨著醫(yī)?；鸪惺苣芰υ鰪?，逐步提高門診統(tǒng)籌支付比例和支付限額。不享受個人賬戶待遇的參保人員其普通門診統(tǒng)籌待遇標準由市醫(yī)保部門根據有關規(guī)定另行制定。
第十一條 門診慢特病、門診特殊治療、門診使用特殊藥品待遇按照本市現行的相關保障政策執(zhí)行。
第十二條 參保人員享受住院醫(yī)療待遇時，不享受普通門診待遇。參保人員普通門診與門診慢特病、門診特殊治療、門診特殊藥品待遇有交叉時，優(yōu)先使用門診慢特病、門診特殊治療、門診特殊藥品待遇，不得重復享受。
參保人員在使用完當年度門診統(tǒng)籌最高支付限額后，在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內的門診醫(yī)療費用，可進入補充醫(yī)療保險。已享受過門診統(tǒng)籌待遇的剩余部分不納入補充醫(yī)療保險支付范圍。
第四章 費用結算
第十三條 參保人員在定點醫(yī)療機構普通門診就醫(yī)，發(fā)生政策范圍內的醫(yī)療費用，持醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或居民身份證直接結算，參保人員按規(guī)定只需支付個人負擔部分費用，醫(yī)保基金支付部分由醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構定期結算。
第十四條 異地就醫(yī)參保人員經申請辦理異地就醫(yī)備案后，在異地定點醫(yī)療機構門診就診產生的普通門診費用，按照本市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策執(zhí)行。屬于個人負擔的部分，由參保人員直接與定點醫(yī)療機構結算，屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用，由就醫(yī)地經辦機構與定點醫(yī)藥機構按協議結算。對未能聯網直接結算的，由個人先行墊付后，按規(guī)定向參保地醫(yī)保經辦機構申請辦理結算。
第十五條 依托全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，逐步將符合條件的定點醫(yī)療機構接入跨省異地就醫(yī)普通門診費用直接結算系統(tǒng)。
第五章 監(jiān)督管理
第十六條 建立健全基金稽核制度和內控制度，進一步防范化解內部風險。加強個人賬戶使用、結算等環(huán)節(jié)的審核，對個人賬戶實現全流程動態(tài)管理，確?；鸱€(wěn)定運行。
第十七條 完善基金使用監(jiān)管機制，落實醫(yī)療機構主體責任、衛(wèi)生健康行政部門行業(yè)主管責任、醫(yī)保部門監(jiān)管責任，強化衛(wèi)健、醫(yī)保、財政、稅務等有關部門協同監(jiān)管責任，形成基金監(jiān)管合力,依法打擊欺詐騙保、套保等違法違規(guī)行為。
第十八條 拓寬普通門診統(tǒng)籌保障渠道，逐步將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥。
探索將符合條件“互聯網+”醫(yī)療服務納入門診保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策。
第十九條 協同推動基層醫(yī)療服務體系建設、完善家庭醫(yī)生簽約服務、規(guī)范長期處方管理和分級診療、轉診等行為，引導醫(yī)療資源合理利用，遏制過度醫(yī)療和基金浪費。
第二十條 建立醫(yī)療服務監(jiān)控預警提醒和分析考核機制，加強定點醫(yī)療機構日常監(jiān)管考核，激勵和約束醫(yī)療機構規(guī)范診療行為。
第六章 附 則
第二十一條 本辦法自2023年1月1日起施行，有效期2年。此前本市發(fā)布的有關規(guī)定與本辦法不一致的，按照本辦法規(guī)定執(zhí)行。
上一篇：陜西商洛職工醫(yī)保共濟通知
下一篇：陜西漢中職工醫(yī)保共濟政策